רשימה של צורות הנחה של רשומות רפואיות. תיעוד רפואי

מאמר זה כמו המאמר הראשון של בלוק מידע " תיעוד רפואי המטופל "נועד להציג בפניך את הרעיון של תיעוד רפואי, סוגים עיקריים ותנאי אחסון רגולטוריים.

תיעוד רפואי: המושג ואת צורתו

ברור, רשומות רפואיות הן מסמכים שבהם נרשמת מידע רפואי בנוגע לפעילות של ארגון רפואי או לבריאות המטופל.

ככלל, המידע צריך להשתקף ברשומות רפואיות שיש לתקן בהתאם לנורמות החקיקה של הפדרציה הרוסית.

על פי סעיף 5.2.199, אושרו הוראות במשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית. צו של ממשלת הפדרציה הרוסית של 19.06.2012 מס '608 (אד, מיום 01.2016), ההליך לארגון מערכת ניהול מסמכים בתחום ההגנה על בריאות, צורות מאוחדות של רשומות רפואיות, כולל בפורמט אלקטרוני שפותחה ואושרה על ידי משרד הבריאות של רוסיה. עמדה דומה גם מכילה סעיף 14 לחוק הפדרלי של 21.11.2011 מס '323-Fz "על בסיס בריאותם של אזרחים הפדרציה הרוסית"(להלן - Fz מס '323).

משמעות הדבר היא כי זרימת העבודה בארגונים רפואיים הפועלים בשטח של הפדרציה הרוסית היום מאוחדת ויש לבצע על ידי חוקים כלליים. האחרון, בעת ובעונה אחת, בוטל על ידי זכויות של ארגון רפואי כפי שמתאים לפתח צורות של תיעוד משלהם (ראה הבא "המפה הרפואית החולה").

סוגי רשומות רפואיות

באופן כללי, ניתן להקצות את סוגי הרישומים הרפואיים בהתאם לאיזה מידע הכלול במסמך. אם המסמך רשום מידע לגבי פעילויות רפואיות ארגון רפואי, אנו מתמודדים עם זרימת מסמך פנימי של ארגון רפואי. אם המסמך מציין מידע על מצב בריאותו של המטופל, טיפול וכדומה, אז אנחנו מתמודדים עם התיעוד הרפואי של המטופל. תיעוד רפואי של ארגון רפואי נקרא בדרך כלל דיווח על רשומות רפואיות, ואת הרשומות הרפואיות של החולה - רשומות רפואיות חשבונאות.

מסמכי חשבונאות עיקריים של הארגון הרפואי ועיתוי האחסון שלהם

רשימה מערכתית פחות או יותר של המסמכים החשבונאיים העיקריים של ארגון רפואי עם תנאי האחסון שלהם ניתן למצוא במכתב משרד הבריאות של רוסיה מ -07.12.2015 מס '13-2 / 1538, הנקרא " על אחסון של תיעוד רפואי ". מכתב זה פורסם על ידי גוף המדינה בתגובה לבקשות רבות לאחסון מסמכים רפואיים, אינו כזה חוק רגולטורי ומשפטי, אשר מייעץ בעיקר ומחיל על אישור הרשימה הנוכחית של מסמכים (עם תקופות אחסון) נוצר בתהליך של ארגונים רפואיים. בעיקרו של דבר, אין זה אוסף של מסמכים חשבונאיים רפואיים, אך רק רשימה של צורות אלה שאושרו על ידי מעשים משפטיים רגולטוריים שונים. כאשר עובדים עם שם משרד הבריאות של רוסיה, חשוב להבין כי לאורך זמן ולהציג את השינויים הנדרשים בחקיקה של הפדרציה הרוסית צורות של מסמכים רפואיים שניתנו במכתב, כמו גם את זמן האחסון שצוין בתוכה, ואפילו כבר הפכו לא רלוונטיים, או שאיבדו את הדמות המנדטורית. כך, למשל, את צורות המסמכים הרפואיים, אושרה. סדר משרד הבריאות של ברית המועצות של 4 באוקטובר, 1980 מס '1030, לא בהחלט חובה לשימוש, אך מומלץ רק לשימוש (ראה את המכתב של משרד הבריאות התפתחות חברתית הפדרציה הרוסית של 30 בנובמבר 2009 מס '14-6 / 242888), שכן הסדר עצמו של משרד הבריאות של ברית המועצות מס' 1030 העלה זמן רב. בנסיבות אלה, אנו ממליצים לך מאוד לנווט את פרטי המידע, כלומר, חוק הרגולציה, שאישר את צורת מסמך רפואי ספציפי, ומכתב משרד הבריאות של רוסיה מיום 7 בדצמבר 2015 מס '13 מס '13 -2 / 1538 להשתמש רק כהנחיה.

נכון למועד אוקטובר 2016, מידע ממכתב משרד הבריאות של רוסיה מיום 7 בדצמבר, 2015.

רשימה של מסמכים בסיסיים חשבונאות עם זמן האחסון שלהם

לא. עמ 'עמ'	שם הטופס	מספר טופס	תקופת אחסון
1.	כתב העת של פגישה לוקח חולים וכישלון לאשפוז	№ 001 /	5 שנים
2.	מגזין של התחשבות בחשבון נשים בהריון, נשיות ועדרים	№ 002 /	5 שנים
3.	המפה הרפואית החולהית	№ 003 /	25 שנים
4.	מפה רפואית של הפרעה להריון	№ 003-1 /	5 שנים
5.	שיעור של חשבונאות יומית של חולים וקרן חוף בבית החולים סביב השעון להישאר, בית החולים יום בבית החולים מוסד	№ 007 / U-02	1 שנה
6.	שיעור של חשבונאות יומית של תנועת החולים ואת יסוד יומי של בית החולים יום עם מוסד פוליקליני אשפוז, בית חולים בבית	№ 007DS / U-02	1 שנה
7.	רשומת יומן של התערבויות מבצעית בבית החולים	№ 008 /	5 שנים
8.	הצהרה מאוחדת של תנועת חולים וממלכת בית חולים סביב השעון שהייה, בית החולים יום בבית חולים מוסד	№ 016 / U-02	1 שנה
9.	מפה סטטיסטית של שהייה עגולה של בית חולים יום בבית חולים, בית חולים יום עם מוסד פוליקליני אשפוז, בית חולים בבית	№ 066 / U-02	10 שנים
10.	היסטוריה של לידה	№ 096 / Y	25 שנים
11.	ההיסטוריה של התפתחות התינוק	№ 097 / U	25 שנים
12.	כתב העת של המחלקה (חדר) של תינוקות	№ 102 / Y	5 שנים
13.	ההיסטוריה של התפתחות הילד	№ 112 / u	25 שנים
14.	כרטיס חילופי של בית החולים ליולדות, בית החולים ליולדות. אינטליגנציה נקבה התייעצות על בהריון	№ 113 /	5 שנים
15.	כניסת הקלטה האתגרית טיפול רפואי	№ 109 /	3 שנים
16.	כרטיס שיחה רפואית חירום	№ 110 /	1 שנה
17.	גיליון לוויה של תחנה (הפרדה) אמבולנס וקופון עבורו	№ 114 / U	1 שנה
18.	יומן של תחנת רפואה חירום	№ 115 / U	3 שנים
19.	מפה אישית של בהריון והורים	№ 111 /	5 שנים
20.	מפה רפואית של המטופל מקבל טיפול רפואי בתנאי אשפוז	№ 025 / u	25 שנים
21.	חולה טלון מקבל סיוע רפואי בתנאי אשפוז	№ 025-1 /	1 שנה
22.	מפה רפואית לילד	№ 026 / U	10 שנים
23.	מפת בקרה של תצפית מנזר	№ 030 /	5 שנים
24.	דרכון של מצבים רפואיים של אזרחים זכאים למערכת שירותים חברתיים	№ 030-13 / Y	5 שנים
25.	מגזין התאוששות התאוששות בבית	№ 032 / u	5 שנים
26.	כרטיס רפואי דנטלי	№ 043 /	25 שנים
27.	מפה רפואית של המטופל האורתודונטי	№ 043-1 /	25 שנים
28.	Outpatient Operations Log.	№ 069 / u	5 שנים
29.	מגזין רישום והנפקת תעודות רפואיות (טפסים מס '086 / y ו- № 086-1 / Y)	№ 086-2 /	3 שנים

שצוין בעמודה 3 טבלאות של אחסון של מסמכים רפואיים לא תמיד תואמים זמן אחסון, מעוגן במעשים משפטי רגולטוריים מיוחדים. לדוגמה, מפה רפואית של המטופל המקבל MP באופן כללי, בצורה מס '025 / y, על פי טבלה 1, 25 שנים יש לאחסן. עם זאת, על פי כללי משרד הבריאות של משרד הבריאות של משרד הבריאות של USSR מ 05/30/1974 מס '493 של אחסון הכרטיס של המטופל בטופס מס' 025 / y הוא 5 שנים. לפיכך, קביעת חיי המדף של מסמך רפואי מסוים, הוא בעיקר להתמקד בהוראות החקיקה הנוכחית של הפדרציה הרוסית בלוח מערכת דחוף, וההסברים הנותרים ומסמכי מחלקה אחרים צריכים להיחשב ומוחלים רק ככלי ציוני דרך ומקורות מידע נוסף.

סוגים עיקריים של רשומות רפואיות פוליקליניקה ובית החולים

מהרשימה שניתנה לעיל, אנו מדגישים את הסוגים העיקריים של חשבונאות ודיווח רשומות רפואיות פוליקליניקה ובית החולים.

חשבונאות רשומות רפואיות פוליקליניקה ובית החולים:

• כרטיס רפואי של חולה אשפוז (טופס מס '025 / U-04);
• תיעוד רפואי של חולה נייח (טופס מס '003 / y);
• היסטוריה של לידה (טופס מספר 096 / y);
• ההיסטוריה של התפתחות של תינוק (טופס מס '097 / y);
• מפה אישית של בהריון והורים (טופס מס '111 / y);
• כרטיס רפואי של הילד (טופס מס '026 / y);
• תעודת פטירה רפואית (טופס מס '106 / U-08) וכן הלאה.

סוגים עיקריים של דיווח רשומות רפואיות:

• צורה של תצפית סטטיסטית פדרלית מס '12 "מידע על מספר המחלות שנרשמו בחולים המתגוררים באזור בית החולים של המוסד הרפואי";
• צורה של תצפית סטטיסטית פדרלית מס '14 "מידע על פעילות בית החולים" ואחרים.

כאן אנו מציינים כי האמור לעיל ניתן כדוגמאות, עם זאת, סוגים של דיווח מסמכים רפואיים מחושבים על ידי עשרות, עם זאת, מאז מטרתו של מאמר זה היא להכיר אותך לתיעוד הרפואי של המטופל, כלומר, חשבונאות רשומות רפואיות, דיווח רשומות רפואיות מוזכרים רק מזדמנים (כדי ליצור ציור משותף פחות או יותר).

מילוי מידע על האבחנה

ברשומות הרפואות החשבונאות, יש להקליט את האבחון לחלוטין, ללא קיצורים, תיקונים, כתב יד מסודר.

בעת גיבוש אבחון קליני זה צריך להיות ערוך, כלומר, מחולק לסעיפים. הסעיפים הבאים נחשבים בדרך כלל:

• המחלה העיקרית;
• סיבוכים של המחלה הבסיסית כי צריך להיות מקובצים למידה של חומרת;
• רקע ומחלות מתחרות;
• מלווה מחלות.

מפה רפואית של המטופל

המסמך העיקרי המשקף את מצבו של המטופל הוא כרטיס רפואי (F. לא. 003 / Y; 025 / Y-04, 112 / Y-80, וכו '). בעיקרו של דבר, הכרטיס הרפואי הוא עדות דוקומנטרית לתהליך רפואי ואבחון ושיקום, משקף את האינטראקציה של הרופא המטפל עם מומחים ושירותים אחרים, משקף את הדינמיקה והתוצאה של המחלה. לפרטים בדבר השימוש ברשומות רפואיות כראיות, קרא את המאמר "תיעוד רפואי כעדות בסיסיות".

הכרטיס הרפואי מונפק ארגון רפואי עבור כל מי שנבדק או מטופל הן בתנאים נייחים או אשפוז. מטרה: תכנון למטופל, הערכת מצב המטופל ואת הטיפול שלה, וכן להבטיח את הראיות התיעודיות של האבחון, טיפול ושינויים במדינת המטופל.

בהתחשב בעובדה כי הכרטיס הרפואי מכיל מידע מספיק על מטופל מסוים, המצדיק את האבחון, הטיפול וההתערבויות הרפואיות וצריך לשקף את תוצאות הטיפול, הוא מתייחס למידע גישה מוגבלת. על איך להגיע מפה רפואית ומי זכאי לעשות זאת, אתה יכול ללמוד מן המאמרים "קבלת תיעוד רפואי על פי בקשה", "אינדמינות של סירוב להוציא רשומות רפואיות".

שווי ודרישות כרטיס רפואי

אם באופן כללי, הכרטיס הרפואי חייב להיות מלא ובזהירות, מה שמראה מה

• הרשומות חייב להיות קריא, ברור;
• כל הפוסטים אנשי רפואה חייב להיות חתום על ידם ולשמור על סימן במועד בדיקה של חולה או התערבות רפואית;
• חתימות הרופאים המשתתפים בהבטחת התהליך הרפואי והאבחון חייבים להיות מעוטרים לחלוטין. חתימות קצרות של כמה מכתבים אסורים.

התוכן של הכרטיס הרפואי חייב להיות מפורט מספיק והוא מאורגן על מנת להבטיח:

• הרופא - יכולת לספק עזרה אפקטיבית המטופל, האפשרות להעריך את מצב החולה בנקודה מסוימת, הערכת ההליכים האבחוניים והטיפוליים, וכן את התגובה של המטופל לטיפול;
• יוֹעֵץ - הזדמנות להכיר את ההיסטוריה של המחלה, לציין את התוצאה של הבדיקה שלה;
• עוד רופא - היכולת להכיר את הטיפול בחולה בכל עת;
• sES להתקבל ומעוניינים (כולל המטופל) - מתן מידע משמעותי הדרוש כדי להעריך את הטיפול ואת איכות השירותים הניתנים;
• היכולת לחלץ מידע למטרות מינהליות, סטטיסטיות, כדי להעריך את איכות הטיפול הרפואי, ולכן ניתן ליצור פורמט סטנדרטי של רשומות, אבל זה לא שולל כל חידושים כדי לשפר את הרשומות הרפואיות שימשימו את זמן המילוי, היכרות או להעתיק מידע ללא דעות קדומות לתוכן;
• סמלים וקיצור במפות רפואיות ניתן להשתמש רק בדרך כלל.

למען אי עמידה בדרישות לשמירה על כרטיס רפואי, הרופא אחראי בהתאם לחקיקה הנוכחית של הפדרציה הרוסית.

מפה רפואית של המטופל נייח (F. מס '003 / U-80)

צורה של תיעוד רפואי של חולה נייח (מס '003 / y) אושרה לפי סדר משרד הבריאות של USSR של 04.10.1980 מס' 1030, שאיבדה כיום כוח משפטי. במקביל, משרד הבריאות והתפתחותה חברתית של הפדרציה הרוסית במכתבו מיום 30 בנובמבר 2009 ממליץ על כך שארגונים רפואיים עדיין להשתמש בטופס פעילותם מס '003 / y. האחרון אומר כי ארגון רפואי כרצונו טופס זה הוא יכול לשנות ולהתאים לצרכים שלו, כולל על ידי ציון מידע נוסף ונתונים בו. באופן מסורתי, המידע הכללי הבא משתקף ברשומה הרפואית של המטופל אשפוז:

• נתונים על המטופל: שם משפחה, שם, פטרום; תאריך לידה; מקום עבודה ומיקום, למקרה שהחולה מובטל, בצע בקשה עם מה הזמן יש מעמד של המובטלים; אם פנסיונר או סטודנט, לעשות שיא על אם הם עובדים או לא, כתובת הבית, טלפון (עבודה או בית) קרובים הקרובים ביותר, אם הם לא יכולים להיות מסוגלים להיות התייחסות לסיבה;
• מספר היסטוריה חולה;
• תאריך ושעה של ערעור לחדר הקבלה;
• תאריך ושעה של אשפוז;
• תאריך ושעה של פריקה של המטופל;
• תאריך ושעה של מוות של המטופל;
• שמו של הארגון הרפואי הביטוחי, שבו המטופל מבוטח;
• סוג הביטוח;
• חדר וסדרה של מדיניות רפואית ביטוח;
• אבחון המוסד שנשלח;
• האבחנה בהודאה מוגדרת בחלקו האישי של ההיסטוריה של המחלה מיד לאחר בדיקת החולה (האבחנה מתבצעת במלואה, המציינת את הפתולוגיה המקושרת ללא קיצורים);
• נתונים על קבוצת הדם, הגורם האחורי, חוסר סובלנות של התרופות נרשמו על ידי הרופא המטפל בבחינה ראשונית של המטופל, למעט מקרים אלה שבהם נתונים אלה אינם אפשריים.

מידע מפורט יותר על הרשומה הרפואית של המטופל מוצג במאמר מפת הסמוך של המטופל.

היסטוריה של מחלה כירורגית

ההיסטוריה הכירורגית של המחלה מטילות את כל הדרישות האלה כטיפול, ובנוסף, ישתקפו ספציפיות כירורגית, כולל:

מסקנה מוקדמת:

• שם מלא.;
• עידן החולה;
• זמן להישאר בבית החולים;
• כל הנתונים הסקרים;
• אבחון למחלות בסיסיות ומלוות, מידת חומרת הפרעות פונקציונליות, תוקפו של הצורך בהתערבות תפעולית מתוכננת או חירום;
• הלימות של הכנה מראש, התוויות נגד מוחלטת או יחסית לפעולה מתוכננת על תוכניתו, היקף הפעולה המשוער;
• קביעת מידת הסיכון להתערבות מבצעית;
• סוג של הקלה לכאורה לכאורה;
• המנתח ההפעלה וההרכב של חטיבת התפעולית.

מידע אלו מצוין בסעיף נוסף בכרטיס הרפואי של המטופל, אשר מונפק על פי הכללים הכלליים. במילים אחרות, ההיסטוריה של מחלת המחלה כירורגית נמשכת בצורה כללית "רשומה רפואית של חולה נייח" (F. לא. 003 / y) ו "מפה רפואית של מטופל מקבל MP ב outpatient" (f . 025 / y), אשר, יחד עם אלה מכילים חלקים נוספים עם מידע של פרופיל כירורגי.

בדיקה מוקדמת של הרדמות: פרוטוקול הרדמה

בדיקה של הרדמה ופרוטוקול הרדמה הם ערכים חובה בהיסטוריה של המחלה עבור כל סוגי ההרדמה, למעט הרדמה מקומית. בהקלטה של \u200b\u200bתוצאות הבדיקה, הנתונים העשויים להשפיע באופן משמעותי על הטקטיקות הרדמה: התכונות של האנמנזה, ליווי מחלות, מוצרים מרפאמי לקח את המטופל, עישון טבק, צריכת אלכוהול, קבלת פנים, סיבוכים של הרדמה קודמת, נוכחות של hemotransfuses. רשומות אלה נקבעים במסמכים נפרדים שנחתמו על ידי המטופל והם לאחר מכן לאחר ההיסטוריה העיקרית של המחלה. מידע מפורט על מסמכים אחרים המסדירים את הקשר בין המטופל לבין הארגון הרפואי, שהוצגו במאמרים "מסקנה של הסכם ותשלום שירותים רפואיים", "הסכמה מרצון הודיעה להתערבות רפואית", "מפת הסמוך של המטופל".

אנו מציירים את תשומת לבכם לעובדה שהמידע המשפטי המוצג במאמר זה הוכשר בעיקר. במיוחד מקרים מורכבים רק לערער בזמן סיוע משפטי למומחה הוא מסוגל להגן על זכויות הבריאות שלך. להיות carefull!

חיפוש טקסט מלא:

איפה לחפש:

בכל מקום
רק בשם
רק בטקסט

תְפוּקָה

תיאור
מילים בטקסט
רק כותרת

דף הבית\u003e בדיקה\u003e שיווק

סוכנות פדרלית לחינוך

מוסד חינוכי המדינה

חינוך מקצועי גבוה יותר

סנט פטרסבורג אוניברסיטת שירות וכלכלה

המכון לכלכלה אזורית וניהול

מִבְחָן

בשיעור: "סטטיסטיקה של מערכת ביטוח בריאות ובריאות"

בנושא: "תיעוד סטטיסטי רפואי ראשי"

ביצע 3 סטודנט קורס

התכתבות היווצרות

מיוחדים 080502.65 ZDR (Y)

"כלכלה וניהול ב

enterprise בתחום

בריאות »

קבוצת № 0608 ZDR (Y)

Matyushova ג'וליה Sergeevna.

צופן מס 'Z.8.63.021.

בָּדוּק:

סנט פטרסבורג

מבוא ................................................. ..................................

1.1. תיעוד ראשוני רפואי בשימוש בבתי חולים ...... .. ......5

1.2. תיעוד ראשוני רפואי במרפאות (אמבולטורי) ......... 11

1.3. תיעוד רפואי, תיעוד ראשוני המשמש בבתי חולים ומרפאות (אמבולנס) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...

1.4. תיעוד ראשוני רפואי של סוגים אחרים של מוסדות רפואיים ומניעים ......................................... ................................ .35.

רשימת הפניות ........................................ ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

מבוא

תיעוד רפואי - מערכת של מסמכים של הטופס הוקמה שנועד לרשום אלה טיפולית, אבחון, מניעה, סנייטיות ופעילויות אחרות, כמו גם עבור ההכללה שלהם וניתוח.
בכל מקרה של מוסדות רפואיים, מתבצעת דבש ראשוני מאוחד. התיעוד שנקבע על ידי הרשימה שבה סוג המסמך (טופס, מגזין וכו '), פורמט וזמן האחסון שלה מסומנים. דוגמאות של טפסים חשבונאיים וכללי מילוים נכללים באלבום שאושר על ידי משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית.
איחוד המסמכים מקלים מאוד את התפתחות החומרים, יוצרת תנאים לעיבוד נתונים ממוכן באמצעות מחשבים אלקטרוניים.
חשבונאות רפואית משקפת את היקף ואת אופי עבודתם של מוסדות הבריאות והן הכרחי לצעדים לתכנון לשיפור הבריאות והרפואה לאוכלוסייה, הערכת איכות ואפקטיביות של מוסדות רפואיים, הבטחת מידע רפואי וסטטיסטי של רשויות הבריאות של רמות שונות.
במטרה שלו, המסמכים החשבונאיים מחולקים למספר קבוצות. המסמכים של הקבוצה הראשונה מיועדים לרשומות של התבוננות במצבו של המטופל במהלך הטיפול והטיפול והאבחון שלה למטרות. מסמכים אלה במוסדות נייחים כוללים את "הרשומה הרפואית של חולה נייח" (טופס מס '003 / y), כמו גם השינויים החשובים ביותר שלה: "כרטיס רפואי של הריון הפרעה" (טופס מס' 003-1u), "היסטוריה של הלידה "(טופס מס '096 / y); ההיסטוריה של התפתחות של תינוק (טופס מס '097 / y). אנלוגי של מסמכים אלה במוסדות polyclinic החוץ הוא "כרטיס רפואי של המטופל הסמוך" (טופס מס '25 / U-87) ו "ההיסטוריה של התפתחות הילד" (ההיסטוריה של התפתחות הילד) (טופס מס '112 / y): במוסדות בגן ילדים - "מפה רפואית לילדים" (טופס מס' 026 / y); בהתייעצויות של נשים - "מפה אישית של הריון ועדרים" (טופס 111 / y). יש גם כרטיסים המותאמים לפעילות של מוסדות מיוחדים (מנזרים), למשל "חולה רפואי עם שחפת" (טופס מס '081 / y).
הקבוצה השנייה של מסמכים חשבונאיים נועדה להבטיח המשכיות ויחסים בין שלבים בודדים (קישורים) של סיוע רפואי. מסמכים אלה מכילים מידע בסיסי על הרכישות ומשמשים כאות תפעולי לצעדים סניטריים ומניעים הדרושים. אלה כוללים "תמצית כרטיס רפואי של אשפוז, חולה נייח" (טופס מס '027 / y); "הודעת חירום של מחלות זיהומיות, מזון, הרעלת מקצועית חריפה, תגובה חריגה לחיסון" (טופס מס '058 / y); "הודעה על המטופל עם בפעם הראשונה בחייו של אבחנה מאובחנת של שחפת פעילה, מחלת מין, טריקו, מיקרוסקוריה, Favus, גרדת, משכורות, מחלת נפש" (טופס מס '089 / y); "הודעה על המטופל עם בפעם הראשונה בחייו של אבחנה של סרטן או neoplasms ממאיר אחרים" (טופס מס '090 / y), וכו'
הקבוצה השלישית של המסמכים משקפת בעיקר את כמות העבודה שבוצעה על ידי הצוות הרפואי. בפרט, "יומנה של עבודתו של רופא של מרפאות (אמבולנס), מנזר, ייעוץ" (טופס מס '039 / y), שבו נלקחה בחשבון את מספר החולים המקובלים ואנשים המטרה המניעת; "מחברת עבודה בבית של מחוז (חסות) אחות רפואית (מיילדת) (טופס מס '116 / y); "הליך חשבונאות יומן (טופס מס '029 / y), וכו'
יש גם התיעוד המשמש בתחנות אמבולנס במוסדות בדיקה רפואית משפטית, מעבדות שהן חלק ממוסדות רפואיים במוסדות סניטריים ומניעים.

בעיקר מותק. התיעוד מוחל במערכת הבריאות, אך מספר מסמכים משמשים גם את הגופים והמוסדות של מחלקות אחרות. לדוגמה, "תעודת מוות רפואית" - טופס מס '106 / y (ראה תעודת פטירה), "תעודת לידה רפואית" (טופס מס '103 / y), גיליון נכות הוא הבסיס לרישום לידות ומוות, מחלות עם מוגבלות זמנית נכות, עבור תשלום הטבות שונות, קבלת הטבות, וכו '
דבש ראשי. תיעוד משמש להכריח דיווחים רפואיים - מערכות מסמכים של הטופס הוקמה שהוגשו על ידי מוסדות רפואיים שונים ורשויות בריאות לרשויות גבוהות יותר. בסיס הדיווח הרפואי הוא הדיווחים השנתיים של מוסדות ורשויות בריאות. יש גם מספר דיווחים של תקופות תכופות יותר: אודות התנועה מחלות מדבקות, על מחלות של שחפת, סרטן, וכו 'המסמך העיקרי של הדיווח הרפואי הוא "דוח מאוחד של המוסד הרפואי והמוונעי" (טופס מס' 1 - שנתית). מתקני בריאות מייצגים מסמכים של דיווח סטטיסטי לאומי בזמן. אסור לשלוח דיווחים לכתובות בלתי צפויות, על פי הטפסים שאינם מאושרים על ידי ועדת הסטטיסטיקה של USSR, וכן להציג את התיעוד החשבונאי העיקרי במוסדות, שאינם מאושרים על ידי משרד הבריאות של USSR. אחריות אישית לעמידה בדיווח דיווח מוקצה לראשי המוסדות. מערכת אמצעים מינהליים שמטרתה למלא את עיוותים דיווחים מכוונים מסופקת, כאשר הגשתו של לא מספיק נתונים מאומתים.
דרישות בסיסיות למילוי דבש. תיעוד: דיוק, אוריינות רפואית, שלמות ועיתוי של רשומות. דבש. תיעוד לטבעו מתייחס למסמכים למטרות רשמיות בלבד, והוא אמור להיות זמין רק לאנשים הקשורים באופן מקצועי.

1.1. תיעוד ראשוני רפואי המשמש בבתי חולים

Journal של לקיחת בחשבון את הקבלה של חולים ולהקפיץ באשפוז (טופס n 001 / y)

המגזין משמש לרשום חולים שנכנסים לבית החולים. ערכי היומן מאפשרים לך לפתח נתונים על החולים שהתקבלו, תדירות וסיבות לסירוב של אשפוז. המגזין מתנהל על ידי ב ' קבלת המחלקה בתי חולים, אחד על בית החולים כולו.
סניפי הדבקת בית החולים צריכים לערוך כתבי עת עצמאיים לקבלת חולים וכישלונות באשפוז במקרים בהם חולים זיהומיים מגיעים ישירות למשרדים הרלוונטיים. ב סניפי ליולדות ואת בית החולים ליולדות מבוסס על טופס n 001 / רק על הקרובים שם חולים וגניקולוגיים אושפזו על ההפרעה ההריון. הנשים ההרות הנכנסות וההורים רשומים במגזין לפי F. N 002 / y.
מגזין רשומות כל חולה שהגיש באשפוז, בין אם הוא ממוקם בבית החולים או סירב לסרב לאישוף.
סירוב לאשפוז נחשב לכל המקרים שבהם החולה שהגיע לבית החולים עם כיוון האשפוז אינו מאושפז בבית החולים הזה. אם המטופל על אותה מחלה נדחתה אשפוז מספר פעמים, אז כל סירוב של כתב העת נרשם בנפרד.

Journal of לקחת בחשבון נשים בהריון וחתכים ותלמידים (טופס n 002 / y)

המגזין מתנהל על ידי ב ' בתי חולים ליולדות ובתי חולים שיש סניפים (צ'יימברס) לנשים ולנשים בהריון בעבודה. בנוסף להריון ונשי, ההורים נמסר לבית החולים לאחר הלידה המקומית (כביש), כמו גם מתורגמים מבתי חולים אחרים, נרשמים.
ספירות: תאריך ושעה של קבלה, שם משפחה, שם, פטרום, מגורים קבועים, אשר מוסד מכוון, מאובחנים עם הודאה, כמו גם הפרדה שבה שלחה אישה, מילאה בעת קבלת אישה בבית החולים על בסיס רשומות בכרטיס החליפין (F. 113 / y) שהתקבלו מהתייעצות הנשית. גרפים עוקבים (מידע על לידה ונולד) מלאים בסוף העבודה על בסיס נתוני היסטוריית נתונים (טופס n 096 / y). התרשים הנותרים (האבחנה הסופית, התוצאה והסימן של הרישום) מלאות באישה מבית החולים. בלידה של שני ילדים או יותר, מידע על ילידי נולד בכל ילד בנפרד.
בכתב העת, לפחות 4-5 שורות הגיעו לכל נקבה שהתקבלו.

מפה רפואית של חולה נייח (טופס n 003 / y)

המפה הרפואית של המטופל הנייח היא המסמך הרפואי העיקרי של בית החולים, שנמשך לכל מטופל נכנס לבית החולים. היא נעשית על ידי כל בתי החולים, בתי החולים של מכרזים, מרפאות של אוניברסיטאות ומכוני מחקר, כמו גם הסנטוריום.
המפה מכילה את כל המידע הדרוש המאפיין את מצבו של המטופל לאורך כל הזמן השוהים בבית החולים, ארגון הטיפול, נתוני המחקר האובייקטיביים והיעד. נתוני הרישום הרפואי של המטופל הנייח מאפשרים לשלוט על נכונותו של ארגון התהליך הטיפולי והם משמשים להנפיק חומר התייחסות לבקשת מוסדות מחלקתיים (בית המשפט, משרד התובע, בדיקה וכו ').
חלק הדרכון, האבחנה של המוסד הממוקד והאבחון שהוקם על ידי רופאים כאשר המטופל מגיע לבית החולים נרשם במחלקה המקבלת. גיליון ייעודי במיוחד מלא על ידי רופא תא קבלה, המצביע על נתוני היסטוריה קצרה וסקרי המטופל במחלקה המקבלת. שאר התרשומות במפה, כולל אבחון קליני, הופך את הרופא המטפל.
אם החולה נחשף להתערבות כירורגית, ולאחר מכן בדף השני של הכרטיס מציין את התאריך (חודש, מספר, שעה) של הפעולה ושמו. ( תיאור מפורט פעולות ניתנות בעיתון ההקלטה של \u200b\u200bהתערבויות מבצעית בבית החולים (F. n 008 / y). במקרה של מותו של המטופל מצוין אבחון הפתולוג. אם מותו של המטופל משוחרר או מוות, מספר ימי הקוטג 'הוצא, ויום קבלתו ויום השלומה נחשבים למיטה אחת.
במהלך שהותו של המטופל בבית החולים, הכרטיס מאוחסן בתיקיה של הרופא המטפל. הרופא עושה רשומות יומיות של מצב וטיפול בחולה; הקצאות נכתבות ביומן הכרטיס; על גיליון הטמפרטורה המצורפת למפה (F. n 004 / y), אחות המחלקה מתארת \u200b\u200bבצורה גרפית את הטמפרטורה, הדופק, הנשימה, המטופל וכו '.
כאשר אני משתנה (מוות) המטופל שהשתתף ברופא הוא אפיליס, שבו נתונים על מצב המטופל במהלך קבלת והסילוק מסוכמים בקצרה, האבחנה הוכחה, צעדים טיפוליים ואפקטיביותם מצוינים, המלצות על הטיפול הנוסף משטר החולה ניתנים (במידת הצורך).
הרישום הרפואי של חולה נייח שנחתם על ידי הרופא המטפל וראש המחלקה. בהתבסס על נתוני הרשומה הרפואית, נמשך מפה של בדימוס מבית החולים (F.n 066 / y), ולאחר מכן הושלמה הכרטיס בארכיון המוסד.

מפה רפואית של הריון להפריע (טופס n 003-1 / y)

מלא במוסדות עם סניפים (תאים, מיטות) לייצור הפלות על כל הנשים שנכנסו לבית החולים להפלה מלאכותית של הריון או על הפלה ספונטנית.
הקו "שם המבצע" מלא לאחר ייצור המבצע.
שורות "אבחון קליני", "אבחון בפריקה", "סיבוכים" מלאים בחולה מבית החולים.
הערה: בעת הפרת הריון תחת עדות רפואית, תיעוד רפואי של חולה נייח מלא אישה (טופס n 003 / y).

היסטוריה של לידה (טופס n 096 / y)

ההיסטוריה של הלידה היא המסמך הרפואי העיקרי של בית החולים ליולדות (ענף ליולדות של בית החולים), אשר נמשך עבור כל הודה בהריון, חברה או עדרים * (1).
בהיסטוריה של הלידה, את אופי הזרימה הלידה, כמו גם את כל האבחון והטיפול של הרופא המטופל (או מיילדות) נרקף ברצף שלהם, צריך להשתקף. ההיסטוריה של הלידה צריכה לתת מושג ברור על כל התמונה של זרימת הלידה ללא הסברים נוספים.
כל התיקונים הנחוצים בהיסטוריה של הלידה נעשים מיד, משא ומתן על ידי הרופא האחראי על שמירה על ההיסטוריה של הלידה נרשם גם במחרוזת לאחר חציית המילים שיש לתקן.
הדפוס של הטקסט המתוקן אינו מותר כיצד רשומות נוספות אינן רשאים לאפשר הזמנות מתאימות.
קצין החובה אחראי על ביצוע ההיסטוריה של הלידה - במונחים של זרימת הלידה, והרופא המטפל הוא בחלק לגבי מהלך ההריון או תקופת הלידה.
במקרה של התייעצות על מצב של אישה עם הרופא הראשי, ראש המחלקה או עם מומחים מוזמנים מבחוץ, הוקלט התיכון בהיסטוריה של לידה עם חתימה של כל היועצים.
כל פעולה מתאימה להיסטוריה של הילד המציינת את התנאים והסימנים של המבצע, רצף הייצור שלה, אנשים שפעלו, עוזרים, אחיות מבצעיות, הרדמה, כמו גם את התרופות המיושמות וכמותם.
עם פריקה של הריון, של ההורה וילדה, תולדות הלידה חתומה על ידי איסוף, ראש המחלקה, לאחר הצגת הרופא הראשי מועבר לארכיון בית החולים ליולדות.
ההיסטוריה של הלידה יכולה להיות מונפקת לידיו של בית החולים ליולדות להכנת דוחות סטטיסטיים או התפתחויות מדעיות, על פי הרשאה בכתב של הרופא הראשי, על קבלת.

הדירוג שלך: לא

אחת הפעילויות של סגן חלק רפואי של החלק הרפואי או עמיתיו בדיקה רפואית היא לפקח על רשומות רפואיות. תיעוד רפואי ראשי מאפשר צורה פורמלית וסדר כרונולוגי לאירועים אמיתיים דוקאומן המרכיבים את התהליך הרפואי והאבחון: מצב החולה, המחשבות והפעולות של אנשי רפואה, טכנולוגיות משומשות וחומרים וכו '. מידע זה נחוץ לארגון ברור של תהליך האבחון הרפואי בהווה, כמקור מידע בעתידה הרפואית והחברתית של המטופל, לניטור איכות פנימית תהליך טיפולי ואבחון, כדי לנתח קונפליקטים ותביעות.

נושא הפרסום הוא דרישות של רשויות שיפוטיות להיסטוריה של המחלה בעת בהתחשב בדציבות אזרחיות ל"מקרים רפואיים ". הפרסום משתמש בהמלצות לשמירה על ההיסטוריה של המחלה, שהוכן על ידי עורך הדין O.V. Zinovieva ו פורסמה על משרד עורכי הדין "עורך דין onegin" עורך דין.

בעת שיקול דעתו של "עניינים רפואיים" על תביעות אזרחיות, אחת הראיות העיקריות היא ההיסטוריה של המחלה או מסמך רפואי אחר, שבו תיעד התהליך של סיוע טיפולי ואבחון למטופל. ההיסטוריה של המחלה היא לעתים קרובות המסמך היחיד שהתקבל לחומרים של עניינים אזרחיים על ידי המוסד הרפואי. זה חשיבותו המיוחדת של הרופא, LPU, חולה.

1. הנוהל לפטורים של ההיסטוריה של המחלה לקבלת הכניסה לחומרים של "רפואי" במקרה של חליפה אזרחית ומעמדו הפרוצרלי

ברוב המכריע של המקרים, ההיסטוריה של המחלה מצורפת למקרה לבקשת בית המשפט, שבוצעו בסדר גודל של חלק 2 של אמנות. 56 קוד של נוהל אזרחי של הפדרציה הרוסית.

תחת "ההיסטוריה של המחלה" ב LPU (חטיבות) של פרופיל אחר, המסמכים הבאים מובנים: כרטיס רפואי של חולה נייח (טופס 003U), כרטיס טיפול רפואי של הריון (טופס 003-1u), א סיפור הלידה (טופס 096U), ההיסטוריה של התפתחות של תינוק (טופס 097U), חולה רפואי חוץ (טופס 025U-87), ההיסטוריה של התפתחות הילד (טופס 112 / y), כרטיס רפואי של חולה שיניים (טופס 043 / y), מפה אישית של הריון ועדרים (טופס 111 / y), וכו '

ניתן למשוך את המקרה ואת המסמכים העיקריים האחרים המפורטים בסדר גודל משרד הבריאות של ברית המועצות 1030. בתיקון הנוכחי של צו זה, כ -5 מאות צורות המשקפות את כל הארגון והיעדה הרפואית של הטיפול הרפואי (רפואי שירותים) מסופקים. בעזרת צורות אלה של תיעוד, חשבונאות של מניפולציות וסוכנויות המארגנות של העובדים הרפואיים מתבצעת.

התקף על בקשה. יש להדגיש כי בהתאם לדרישות החקיקה הפרוצדורלית האזרחית, תפיסת ההיסטוריה של המחלה מהמוסד הרפואי כמעט תמיד נעשית על ידי בית המשפט. החריגים הם מקרים של התקשרות של ההיסטוריה של המחלה לחומרים של עניינים אזרחיים ביוזמת המוסד הרפואי מאוד.

הנוהל למתן מסמכים רפואיים ראשוניים על פי בקשת המטופל. המוסד הטיפולי מחויב לספק עותק מוסמך מלא של ההיסטוריה של המחלה ומסמכים רפואיים אחרים לאדם שבגינו ההיסטוריה של המחלה מוכנה ומבוצעת, או נציגו המשפטי. אז, על פי הדרישות של סעיף 9 של אמנות. 30, אמנות. 31 יסודות החקיקה של הפדרציה הרוסית להגנה על בריאות האזרחים, יש לספק אזרח על בקשתו למוסד הרפואי כדי להכיר רשומות רפואיות המכילות מידע על מצבו הבריאותי. בנוסף, למטופל יש זכות לקבל עותקים של מסמכים רפואיים, מוסמכים כראוי על ידי חתימת פקיד מורשה וחותמת המוסד. יש להדגיש כי לבקשת החולה, יש לספק עם עותקים של כל המסמכים הרפואיים המכילים מידע על מצבו הבריאותי, כולל טפסים לניתוח, פרוטוקולים של מחקרים היסטולוגיים ואחרים.

הנוהל למתן מסמכים על פי דרישת עורך הדין. נתוני היסטוריית נתונים יש לספק עם עורך דין. זכות זו לעורך דין נותנת החוק הפדרלי N 63-Fz "על סנגור ועורך דין בפדרציה הרוסית". מוסדות רפואיים נדרשים באופן שנקבע בחוק זמן חודשי בעיה עורך דין מתבקש מסמכים או עותקים מוסמכים שלהם.

מצב פרוצדורלי של ההיסטוריה של המחלה: הוכחה בכתב או הוכחה פיזית. המעמד הפרוצרלי הנפוץ ביותר של ההיסטוריה הרפואית הוא מעמד של ראיות בכתב במקרה. במקרה של מאתגר את האמינות של מידע הכלול בהיסטוריה של המחלה, כאשר בית המשפט יש שטח להאמין כי מחלת המחלה עברה שינויים, עיוות, מכיל מידע בלתי מהימן, שקר, ההיסטוריה של המחלה יכולה לשנות אותה מעמד פרוצדורלי ועדויות בכתב כדי להיות הוכחה אמיתית.

2. דרישות בסיסיות להיסטוריה של המחלה, כראיה בהליך אזרחי

מלאות של רשומות. ההיסטוריה של המחלה חייבת להיות רשומות מלאות. היא צריכה לשקף את כל המניפולציות, המינוי, את התוצאות של אינסטרומנטלי, מעבדה, מחקרים אחרים, התערבויות כירורגיות, תנועת המטופל בתוך המוסד הרפואי ומעבר לטיפול בחולה בתוך מוסד הטיפול.

בית המשפט והמומחים שנערכו על ידי בדיקה רפואית משפטית ממשיכים מתום הטוב של המוסד הרפואי בעת ביצוע ההיסטוריה של המחלה, הוא האמין כי התהליך הטיפולי משתקף במלואו במסמך. בית המשפט תמיד ממשיך מן העיקרון של "אשר משתקף - זה התקיים", "אשר נעדר - כי לא היה מקום". השופטים אינם עמיתים הניתנים לעיתים קרובות להעריך את חוסר השלמות של מידע המשתקף בהיסטוריה של המחלה כנקודה של התנהלות הרשומות הרפואיות, אך לא תהליך טיפולי.

בבית המשפט, ניתן לבטל את חוסר המידע של המידע רק על ידי מתן בית המשפט למסמכים רפואיים אחרים המשקפים את מתן הטיפול הרפואי במוסד (לדוגמה, פעולות חוץ מגזינים, כתב עת של חולים וסירוב באשפוז, עירוי עירוי יומן של סביבות עירוי, הצהרה מאוחדת של תנועה בחולים וקרן חד תחמוצת הפחמן בבית החולים, הפרדה או פרופיל של מיטות וכן הלאה). יש לציין כי הכוונה לחסל את חוסר השלמות של ההיסטוריה של המחלה צריכה לבוא מן המוסד הרפואי מאוד, שכן בית המשפט לא צריך להוכיח את נוכחותם של פגם של רשומות רפואיות, הוא רואה את ההיסטוריה של המחלה כמו רק הוכחה, במציאות תהליך טיפול רפואי המשקף.

דוגמה להשפעות שליליות של רשומות לא שלמות בהיסטוריה של המחלה

המטופל אושפז עם החמרה של כיב הבטן ביום שישי בערב. הוא נבדק על ידי קצין החובה. עשה יעד. בבוקר, ביום שני נמצא החולה במיטה. בנתיחה שלאחר המוות - פקקת עורק כלילית ושינויים טריים בשריר הלב, כמו גם כיב בטן גדול. אין רשומות בהיסטוריה של המחלה ליום שבת וראשון לא. מנהל בית החולים נאלץ להוכיח שהחולה נבדק בסופי שבוע, ומצבו לא השראה דאגה. ו פקקת קטלנית שפותחה ביום שני בלילה. נאלצתי להתקשר לעדים - אחות רפואה, שכנים על החדר, מבקרים שנוכחים במהלך בדיקות החובה של הרופא.

אמינות ההיסטוריה של המחלה. "ההיסטוריה של המחלה - אמר M.Yu. Mudrov, - צריך להיות היתרון של סיפור מדויק על מה שקרה, למעשה, צריך להיות הוגן. בתוכה, רק התופעות צריך להיות מתואר, קוי בעצם זמן מפורסם היו ... "במילים אחרות, מחלות ההיסטוריה חייבת להיות דיוק של מידע שנקבע בהם. תחת אמינות זה מובן כתצוגה חוקית של מניפולציה, התערבויות ותוצאות אחרות, ניתוחים ומחקרים אחרים וכו '. זה דיוק של רשומות לעתים קרובות הוא נושא של תשומת לב קרובה מבית המשפט, שכן הוא הדיוק של המחלוקת הנפוצה ביותר על ידי התובע. למרבה הצער, זה צריך להיות מוכר כי לעתים קרובות מוסדות טיפוליים נתון ההיסטוריה של המחלה מוגדר, ולפעמים משמעותי מאוד, שינויים. במקרה של מאתגר, ניתן להקים את הדיוק של הרשומות או להפריך על ידי הניתוח הכולל של מסמכים רפואיים אחרים הנלווים בתהליך טיפולי, עדות, תוצאות הלימודים היסטולוגיים ופאתואנאטיים, תוצאות בדיקת האותנטיות והגבלת המסמך , ראיות אחרות. אין זה אמינות של המידע שנקבע בהיסטוריה של המחלה, זה עשוי גם לעתים קרובות להוביל לעובדה כי ההיסטוריה של המחלה מסמך עם חשיבות ראיית של ראיות בכתב הופך את הראיות החומריות במקרה.

שתי דוגמאות ייחודיות של מחלה של מחלה

באחד מהם, בתולדות בית החולים המחוזי, יש לגבר הצעיר בן 17, נאמר כי הוא נכנס לבית החולים ב -1 בספטמבר עם אבחנה של "זעזוע מוח של המוח והחבורה של מרפק שמאל. - בעדינות עד 14 בספטמבר מילאה את היומן. יצוין כי החולה מעביר את קורסים של טיפול הרדמה ופיזיותרפיה של שטח המרפק. גיליון הטמפרטורה נערך עד ל -7 בספטמבר. באותה עת, תמציות, 14 בספטמבר, כתוב כי כאבים שככו, לא תלונות, תנועה במרפק במלוא.

שום דבר לא רשומות אלה נבהל אם זה לא ידע כי באותו זמן על אותו חולה במוסד רפואי אחר, הממוקם כמה קילומטרים מן הראשון, ההיסטוריה השנייה של המחלה היה מלא ביסודיות, שבו אותו אבחנה הופיעו. השאלה של התעוררות כדין, שבה מוסד הריפוי אושפז על ידי המטופל, היה צריך לפתור במהלך המשפט. שתי המחלות של המחלה הוכנסו למקרה כעדויות מהותיות. במקרה השני, בבית החולים המחוזי, שתי סיפורי מחלה הונפקו באותו זמן באותו חולה, אבל הרשומות נבדלו, והאבחנה הקלינית בהם לא שוויונית: בהיסטוריה אחת של המחלה - "תסמונת אסתני", באחרת - "פוסט-טראומטי אנצפלופתיה עם תסמונת אסתניים". חדרי בית החולים שבו, אם לשפוט לפי ההיסטוריה של המחלה, באותו זמן היה אותו חולה, היו שונים. כמובן, מקרים דומים הם אינם אופייניים וצריכים להיחשב לזיוף הרשמי, אבל יש הרבה חסרונות והשמטות בהיסטוריה של המחלה, והחלק הרב שלם נובע מחוסר תשומת לב של רופאים, גישה קלת דעת למקרה.

כרונולוגיה של הצגת האירועים בהיסטוריה של המחלה. ההיסטוריה ההיסטורית הללו צריכות להיות מוגדרות בסדר כרונולוגי, כנדרש בהכנת מסמך ניהול ארוך טווח, המשקף מגוון רחב של מידע המתקבל בתקופה ארוכה למדי. בפועל, יש צורך להתמודד עם מקרים שבהם הנתונים שהתקבלו על ידי הרופא בתקופה מאוחרת יותר הוצגו בחלקו של ההיסטוריה של המחלה, אשר השתקף מידע מוקדם יותר. זה עושה בלבול מסוים בתפיסה של הנתונים המתוארים. במקרים מסוימים, זה מאפשר לבית המשפט לפרש הצהרה כאוטית כזו כניסיון למוסד הרפואי לעוות את מצב העניינים בפועל, והוא יכול אפילו להוביל למען ההדרה של הדפים השנויים ביותר של מחלת המחלה מבין הראיות המקרה.

דוגמה בפועל שיפוטית

בית המשפט לא הכניס דף מההיסטוריה של המחלה, שם הופר הכרונולוגיה של הרשומות. כתוצאה מכך, ה- LPU איבד את האפשרות להגן על עמדתם על ידי ערכי יועצים שהצדיק את היעדרו של חולה עם דלקת המוח הרפית. בינתיים, זה היה היועץ ששכנע את הרופאים לא לטפל עם תרופות אנטי ויראליות. כתוצאה מהסירוב של טיפול אנטיוטי, מת החולה. בנתיחה שלאחר המוות - הרפפתית.

פיצול רשומות. הדיוק והאינטנסיביות של ההיסטוריה של המחלה הוא דרישה חשובה להיסטוריה של המחלה, כראיה. יש לומר כי בחקיקה אין דרישה לרופאים לבצע רשומות רפואיות באופן זמני ומובן לקרוא על ידי צדדים שלישיים. עם זאת, בפועל, רשלני, רשומות בלתי קריא להוביל את חוסר האפשרות של התפיסה הרגילה שלהם על ידי הקורא. במקרה של מחלוקת שיפוטית, קוראים כאלה הם בית המשפט, התובע, היריב פרוצדורלי, מומחים משפטיים. היעדר הזדמנות לקרוא את הרשומות המוקלטות יכול להוביל לגירוי טבעי של הקריאה ולנתח את הפנים שלהם, לפזר תשומת לב והשוואות לוגיות של רשומות במצטבר, להוביל למסקנה של חוסר כבוד לבית המשפט. ההיסטוריה של המחלה ב - LOPUs מלאות באופן ידני, טפסים משמשים לעתים קרובות, מעטים מותאמים למלא אותם, ניתוחים אלה ויומנים רשומות מודבקים בהיסטוריה של המחלה מבלי לקחת בחשבון את ההדבקה של מידע חשוב שלא ניתן להתחדש ממקורות אחרים. יש מצבים כאשר גרם שימוע משפטי הרופא ממלא את ההיסטוריה של המחלה אינו מסוגל לפרק את כתב היד שלו. אין לשכוח את המוסד הרפואי על כך שאנו מדברים על משפט של המסמך, ולא התכתבות פרטית, אם כן, יש להתייחס לרשומות ברשומות רפואיות עם אחריות מלאה וכבוד לעמיתים.

דוגמה לפתרון בעיה עם חתימות בלתי מובנות של רופאים. באחת מבתי החולים התנגשה הרופא הראשי עם בעיית חתימות של רופאים בהיסטוריה של המחלה. זה היה קשה במיוחד להתמודד עם חתימות של Digest רופאים. עונש לא עזר. עם המעבר ביטוח בריאות ואת החשבון האישי של השירותים שניתנו בחוזרים של שירותים בתשלום (ביטוח מרצון) המצב השתפר - כולם רצו לקבל תשלום עבור העבודה. עם זאת, היו כשלים. הבעיה נפתרה לאחר שהוזמנו לתקנות לכל הרופאים.

תְפוּקָה

לכן, ההיסטוריה של המחלה היא הוכחה נפוצה למדי בבית המשפט, ובמקרים של סיוע באיכות ירודה (לא הופעות) של טיפול רפואי - אחד החשובים ביותר שיש חשיבות מרכזית עבור הנאשם, אם זה הוא מוסד רפואי (ארגון, Enterprise). מילוי זהיר של רשומות רפואיות ראשוניות מסייע לרופא להגן על זכותו בעת בהתחשב בעניינים אזרחיים בחליפה של המטופל. רצוי כי בכל LPU פותחו ואושרו הוראות על הכללים לביצוע ההיסטוריה של המחלה, הוצאה להורג שיהיה בשליטה על ידי סגן הרופא הראשי. להלן הכללים לשמירה על ההיסטוריה של המחלה באחד מבתי החולים.

כללי תחזוקה לתיעוד רפואי

מפה רפואית של המטופל נייח (מחלה) טופס 003 / y

ההיסטוריה של המחלה היא מסמך משפטי, ולכן כל הערכים בו חייבים להיות ברורים, קריא בקלות.

עם קבלת המטופל, צוות של המחלקה המקבלת רשמית פרטים על הצד הקדמי של המחלה. נתונים על קבוצת דם, ריס-גורם, חוסר סובלנות תכשירים רפואיים קרוב לרופא המתמודד (המארח) בבדיקה הראשונה של המטופל, למעט מקרים אלה שבהם נתונים אלה אינם אפשריים.

אבחון קליני נרשם ב פַּרצוּפִי סיפורי מחלות בתוך שלושה ימי עבודה מרגע הגעתו של המטופל לבית החולים. האבחנה הסופית נרשמת כאשר המטופל משוחרר, בצורת הפריסה בהתאם ל- ICD-10 (אופציה קלינית). האבחון צריך לכלול את כל הסיבוכים והמחלות המלוכלכות שיש משמעות קלינית. רשומה על הנפקת מסמך המאשרת נכות זמנית מתבצעת על ידי הרופא המטפל על פי הכללים שהוקמו.

מצב הקבלה. יש לבחון את המטופל המתוכנן על ידי השתתפות (חובה) על ידי הרופא במשך 3 שעות מרגע הנכנסת לבית החולים, נבדק חולה החירום על ידי רופא חובה מיד לאחר האתגר לחדר הקבלה. חולים מתוכננים, הסטטוס המקבל נרשם במהלך יום העבודה הנוכחי, תוספת - במהלך הבדיקה. רשומות במצב המקבל חייבים להיות אינפורמטיביים, מכילים נתונים בעלי ערך קליני.

תלונות של המטופל ואת ההיסטוריה של המחלה הנוכחית נכתבות בקצרה, המציינות שינויים פתולוגיים ואת הנתונים קשורים ישירות למחלה. באופן כללי, הנתונים הנוגעים למסלול המחלה הנוכחית או המשפיעים על טקטיקות התחזוקה של המטופל הוא בהכרח המכיל מידע על זמינות. תגובות אלרגיות, אפידנמיס של hemotransphuses הקודם הועבר שחפת, מחלות המועברות מינית, הפטיטיס ויראלי, זיהום HIV. נתוני ביטוח anamnesis מוגדר: כאשר המטופל יש גיליון נכות מתמשך.

נתוני הבדיקה הראשונית מלא בקצרה על ידי כל האיברים והמערכות הזמינות לבדיקה. השינויים הפתולוגיים המזוהים מתוארים בפירוט, המציינים סימפטומים אופייניים על ידי המחברים. במקרים של נזק לטבע פלילי שעשוי לדרוש בדיקה משפטית, כל המחלות הזמינות בחולה מתוארים בפירוט. בסוף מעמד ההתאוששות, מאבחנה קלינית, תוכנית סקר וטיפול.

תנאי הכרחי להתערבות רפואית הוא הסכמת ההתנדבות המודעת של האזרח. במקרים בהם מצב האזרח אינו מאפשר לו להביע את רצונו, וההתערבות הרפואית היא בדחיפות, שאלת החזקתו של אזרח פותרת קונסיליון, ואם אי אפשר להרכיב התייעצות - השתתפות ישירות (חובה) ) דוקטור עם ההודעה הבאה של הממשל של מוסד רפואי ומניעה.

הסכמה להתערבות רפואית בגין אנשים מתחת לגיל 15 שנים, ואזרחים שהוכרו בהליך שנקבעו בחוק אינם מסוגלים, הם נותנים לנציגיהם המשפטיים. בהיעדר נציגים משפטיים, ההחלטה על התערבות רפואית מקבלת קונדיילום, ואם אי אפשר לאסוף קונספטיביות - ישירות (דוקטור חובה) עם ההודעה הבאה נרשמים ארגון בריאות ונציגי המטופל המשפטי. המידע מסופק על ידי המטופל בטופס זמין אליו. המטופל הודיע \u200b\u200bעל אופיו של פתולוגיה, שיטות וטיפול, סיכון אפשרי., תופעות לוואי ואת התוצאות הצפויות. המידע שסופק נרשם בהיסטוריה של המחלה. הוא מונפק גם על ידי עירוי של נוזלים ביולוגיים: דם, פלזמה ורכיבים שלהם. במקרה זה, המטופל חייב להיות הודיע \u200b\u200bעל סיבוכים אפשריים ואת הסכנה של זיהום עם זיהום HIV, הפטיטיס ויראלי, עגבת בתקופה sernegative.

עושה רופא יומן צריך להתבצע לפחות 3 פעמים בשבוע. חולים בשלב חמור או בינוני, רשומות יומן נעשים מדי יום, ואם יש צורך, כמה פעמים ביום. היומנים משקפים את הדינמיקה במצב המטופל, נתוני בדיקה אובייקטיבית ו ניתוחי מעבדה ושינויים ברעיונות על המטופל.

ראש המחלקה בוחן את החולים המתוכננים שהתקבלו לא יאוחר משלושה ימים מיום קבלתם. כבד וחולים במדינה חומרה באמצע חייב להיות נבדק על ידי ראש היום מרגע האשפוז. עקיפת ראש המחלקות מתקיימות פעם בשבוע, הן מונפקות בהיסטוריה של המחלה, המשקפות את רעיון המטופל עם נוסח האבחון הקליני, המלצות, והם חתומים על ידי הראש באופן אישי.

פרוטוקולים של רשומות יועצים צריכים להכיל את התאריך והשעה של בדיקה, המומחיות ושם המשפחה של היועץ, תיאור של השינויים הפתולוגיים, האבחון וההמלצות לכניסה נוספת של המטופל.

רשומות קונסיליון נעשים ככל האפשר, תוך התחשבות בחוות דעתם של כל חברי הקונסיליון. נדרשים המלצות קונסיליון. במקרה, מכל סיבה שהיא, אי אפשר להגשים אותם, הרופא המטפל חייב ליידע את יושב ראש הקונסיליון.

כאשר המטופל מגיע ליחידה לטיפול נמרץ, הרופא המקבל רשם רעיון קצר של המטופל עם אינדיקציה לאבחון או מורכבת סימפטום. במחלקה לטיפול אינטנסיבי, יומנים רשומות רופאים לפחות שלוש פעמים ביום. הרשומות ביומנים צריך לשקף את הדינמיקה של מצבו של המטופל האינדיקטורים החשובים ביותר פעילות חיונית של הגוף. ראש מחלקת החייאה כל יום בודק את כל החולים. הרופא המטפל של סניף הפרופיל רשם את יומני החולה בהפרדת טיפול אינטנסיבי, יומי; ראש הענף המיוחד בוחן אותם לפחות 2 פעמים בשבוע.

במקום את גיליון היעד ביחידה לטיפול נמרץ, המתבצעת הצורה הרשמית של 011 / y, היכן, בנוסף לפרמטרים הראשיים של החיים, כל היעדים הרפואיים נרשמים. בעת העברת חולה מהפרדת טיפול אינטנסיבי, הונפקו העברה קצרה של אפיסריס. דוקטור המחלקה הקליני בוחן את המטופל לא יאוחר משעה לאחר קבלת היחידה לטיפול נמרץ ורשום הבנה קלינית קצרה של המטופל.

רשומות של עירויי נוזלים ביולוגיים, כניסתה של תרופות נרקוטיות ועוצמה, מייצרת אחות שסיימה מטרה זו. רשומות מתבצעות על פי הכללים המוסדרים על ידי צווי מחלקה, והם מאושרים על ידי הרופא המטפל.

אפילוס של שלב המשקף את הדינמיקה של הגשות של המטופל, את הטקטיקות נוספות של המטופל ואת התחזית, הוא נמשך כל שבועיים כאחד הפרטים של ראש המחלקה.

גיליון המינוי הוא חלק מ היסטוריה של המחלה. הרופא המטפל מתעד את המינוי בבירור, בפירוט, בטופס שאינו כולל פרשנות כפולה או שרירותית, מציין את מועד המינוי ומועד הביטול. אחות רפואית מסירה רשומות ביום היעד, מאשרת זאת עם חתימתו ומציינת את תאריך הסרת פגישות. במקרים שבהם התרופה שהובאה על ידי המטופל עצמו משמש לטיפול בחולה, ליד שיא המינוי נעשה סימן "הכנה החולה".

גיליון טמפרטורה מתבצע אחות רפואיתסובלים על ההיסטוריה של המחלה. רשומות של דינמיקה טמפרטורה נעשים 2 פעמים ביום.

אפיקריאות חד פעמית צריכה להכיל את ההיסטוריה של אשפוז זה, את אופי ותוצאות הטיפול, הדינמיקה של הסימפטומים והמלצות לניהול נוסף על המטופל. Epicriz הוא prescribed בדפוס בשלושה עותקים, שאחד מהם נשאר בהיסטוריה של המחלה, השני הוא בשורה מפת Outpatient, השלישי מונפק על המטופל. Epicris חד פעמי נחתם על ידי הרופא המטפל ואת ראש המחלקה עם פענוח השמות. מופע שהונפקו לידיו של המטופל מתנפח על ידי חותמת משולשת.

במקרה של מותו של המטופל בהיסטוריה של המחלה, מתמלא אפיסטריס למוסמך. Epicris poshumous מכיל סיפור קצר אשפוז, רעיונות על המטופל של רופאים שטיפלו בחולה, את הדינמיקה של הסימפטומים, אופי הטיפול והליכי האבחון, הסיבה והנסיבות של התרחשות התוצאה הקטלנית והאבחון הלוחית הקליני הפרוס. אם מותו של המטופל הגיע לבדיקת הרופא המטפל בתא הפרופיל, למשל בסופי שבוע חגים, בתוך כמה שעות מרגע האשפוז בערב ובלילה, הוצא אפיקריס למוסד במשותף על ידי הרופא של מחלקת קבלה או החייאה המטופלים בחולה ורופא של ענף הפרופיל. במקרה זה, הרופא שטיפל בחולה חייב לשקף את דעתו על האבחון במעמד המקבל.

לאחר ביצוע מחקר הפתולוג של הגווייה בהיסטוריה של המחלה לא יאוחר מאשר לאחר 10 ימים פרוטוקול קצר של מחקר עם אבחון פתולוג מפורט ו epicride, ובמקרה של פערים באבחון סיבה פרטית ואת מידת הפעולה.

בזרימת חולה עבודה מבית החולים, נמשכת גיליון נכות. רשימת נכות זמנית מונפקת לחולה לכל הזמנים בבית החולים. אם לחולה יש גיליון נכות מתמשך במשך יותר מ -30 יום, הרחבה שלה נמשכת דרך קק של בית החולים. אם החולה נכה לאחר ההפרשה, מותר להנפיק בית חולים בזמן הנסיעה לבית או לזמן מה לפני הבדיקה הבאה של הרופא במקום המגורים. במקביל, יש להסביר את מספר ימי הנכות לאחר פריקה בטקסט של המושך. בית החולים יכול לסגור חופשת מחלה, שהונפקו קדימה, רק במקרה בימים אלה נחוצים למטופל לנסוע למקום המגורים. במקרים אחרים, בית החולים סוגר את הרופא במקום המגורים לאחר בדיקת המטופל.

בעת ביצוע מטופל על חברת החשמל בהיסטוריה של המחלה, הרציונל עבור הכיוון נרשם בקצרה וסימן נעשה כדי להוציא הפניה ל- MCEC.

כאשר החולים הגיעו לבית החולים באמבולנס, הרופא המטפל ממלא את הקופון לגיליון האמבולנס הנלווה לחלוטין, שלטים בו ונופל יחד עם ההיסטוריה של המחלה בחדר הקבלה. רֹאשׁ קבלת מנוחה בודק את נכונותו של מילוי הקופון, שלטים בו ושולח תחנת SMP.

ההיסטוריה של המחלה ניתן להנפיק מן הארכיון לבקשת הרשויות של בית המשפט, החקירה והפרקליטות עם אישור הממשל החולים. לבקשת החולה עם ההיסטוריה של המחלה מינים נפרדים ניתן לצלם עותקים. לבקשת חולים באישור הממשל, ניתן להנפיק משקפיים ובלוקים של חומר ביופסיה להתייעצות צילומי רנטגן. ההיסטוריה של המחלה נשמרת בארכיון בית החולים במשך 25 שנים, ההחלטה על היתכנות של אחסון נוסף או הרס של מחלות המחלה נעשית על ידי מנהל בית החולים לאחר תקופה זו.

אני וולקוב, עורכי דין