למלא רשומות רפואיות. שמירה על רשומות רפואיות. Tyumen המדינה האקדמיה הרפואית

כל מוסד רפואי מגיע מדי יום עם אחריות גדולה - בריאות, וחיי החולים תלוי גם בפעולות של הצוות (לא רק רופאים). לכן, במרפאה, בבית החולים, בתי החולים הציבוריים והפרטיים שיש צורך להבטיח סדר מאה אחוז בתיעוד. עיצוב, תחזוקה, שיטתי, אחסון ספציפי לא משימה קלהמאז ברוב המקרים הוא משמש כאמצעי ראיות של טיפול טיפולי, אבחון ופרופיל אחרים.

מסמכים רפואיים משמשים כלי בקרת איכות של השירותים הניתנים (לדוגמה, על ידי חברות הביטוח), לאשר את העובדה של סיוע לחשוף את מהותו. אי אפשר להתייחס לזה קלים. סדר הפניה תיעוד רפואי מוסדר ברמת המדינה, אבל אין חוק משפטי אחד עבור זה. העבודה צריכה להיות מונחית על פי חוק, בפרט:

• № 323-фЗ מיום 11/21/2001 - הוא מציג את הבסיס להגנה על בריאות, כולל דרישות לחובתו של חשבונאות, אחסון תיעוד ועיצוב של צורות דיווח קפדניות;
• №184-фЗ - זה חששות תקנה טכנית מערכות אלקטרוניות ניהול מסמכים שיועברו למבנה הבריאות;
• № 125-фЗ - הוא מגבש את כללי ההגדרות, החשבונאות לאחסון תיעוד בארכיון.

כמו כן, עובדים המופיעים עם התנהגותם של רשומות רפואיות חשבונאות צריך להיות מונחה על ידי סטנדרטים לאומיים (Gost R 52636-2006 ואחרים) והזמנות של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית. למען אי-ציות לדרישות החקיקה, סנקציות משמעותיות עוסקות באנשים וארגונים אחראים. זה אפילו אחריות פלילית על הפרות של כללי אחסון, נזק לניירות ערך, זיוף רשמי זיוף. תיעוד לא נכון, לא שלם, לא תקין יכול לשלול את ארגון היכולת להוכיח את תהליכי המשפט שלה.

הסוגים העיקריים של מסמכים במוסד הרפואי

העיצוב והתחזוקה של רשומות רפואיות מאושרות מוסדר גם על ידי הנורמה № 323-фЗ, אבל אין סדר "קשה" אחד. עם זאת, ישנם כללים מסוימים כי צריך להיות אחריו. אז, המסמכים העיקריים עבור כל, ציבורי או פרטי, מתקנים רפואיים הם:

• מפה רפואית של פו צורות שונות (003 / y עבור בית החולים, 025 / U-87 לטיפול באשפוז, 043 / y עבור רפואת שיניים): הוא מונפק לכל החולים בעת הכניסה לבית החולים, וזה המסמך העיקרי לכל הארגונים הרלוונטיים - מכרזים, מרפאות, Sanatoriums, וכן הלאה.
• היסטוריה של לידה (לבתי לידה), מפות בודדות של נשים בהריון.
• צורות ספציפיות של יחידה רפואית - למשל, לחולי שחפת.

בין מסמכים מרכזיים אחרים המספקים לכללים לביצוע רשומות רפואיות:

• קופונים לחולים חשבונאיים במרפאות;
• כרטיסי בקרה לתצפית מנשק;
• טפסים 086 / y, אשר נדרשים למבוגרים ולילדים בעת ביצוע עבודה, ללמוד ועוד רבים אחרים.

טפסים אופייניים נמצאים באלבום, ששוחרר ואישר את משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית. דוגמאות משמשים על ידי שמירה על רשומות רפואיות חשבונאות ודיווח, סטנדרטיזציה, אחסון ושליטה. באופן כללי, חשבונאות במרפאה מתבצעת על פי מידע המטופל (פרטי דרכון, כתובת, מקום עבודה), שיטות יישומיות לאבחון וטיפול, ציוד. כמו כן, המסמכים רשמו מידע על ארגון המוסד, החשבונאות והכלכלית שלה.

דרישות לרשומות רפואיות

הכללים לביצוע רשומות רפואיות של polyclinics, בתי חולים או כל מוסד מיוחד אחר לספק כי ההוראות על האחסון שלה יש להקליט על ידי הזמנות עבור כל מוסד. המטופלים שלו מונפקים על פי הצהרה בכתב, ושל צדדים שלישיים, בהתאם לכללי המסתורין הרפואי, יש גישה אליו רק בהסכמתם. מסמכים עשויים לבקש סוכנויות אכיפת חוקיות, חקירה, חברות ביטוח. תאריכי האחסון שלהם יהיו שונים - מ -3 שנים (לתכניות, התכתבות פנימית) ל -50 (לדוגמה, עבור יומני חשבונאות של שקרים), בהתאם לצורה.

כל מסמך על המטופל צריך:

• כדי להיות מלא במועד, קריא;
• משקפים את כל המידע על מצב המטופל ותוצאות הטיפול;
• מכילים טרמינולוגיה לא מובנת, אם אפשר;
• לספק צוות רפואי במקרה של תביעות או תלונות בלתי סבירים;
• למלא ללא קיצורים;
• מכילים תאריכים, חתימות תחת תיקונים בנוסף ורשומות וכן הלאה.

כאשר חיסול, כל הטפסים מועברים לארכיון העירוני. יש גם נורמות לגבי מערכות רשומות רפואיות אלקטרוניות, עם זאת, פעולות משפטיות עבור זה עדיין פותחו נפח לא מספיק. באופן כללי, אנו יכולים לומר כי כל מוסד פרופיל חייב ליצור באופן עצמאי כללים ספציפיים, תוך התמקדות בחקיקה הקיימת.

עזרה עם הארגון של זרימת עבודה ולחסל חסרונות וטעויות ב מערכת קיימת חברה מוכנה "Roscoe". מומחים של החברה יספקו את כל התמיכה ולספק עבודה מוסד רפואי בתחום המשפטי.

מוסד חינוכי תקציבי המדינה

חינוך מקצועי גבוה יותר

"Tyumen State. האקדמיה הרפואית»

משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית

(GBO VPO Tumagma משרד הבריאות)

כללים לרישום רשומות רפואיות בשלב אשפוז.

אתר דרכון

הוראות שיטתיות לסטודנטים של 5 קורסים על משמעת

"טיפול פוליקליני"

Tyumen, 2014.

נושא שמות חינוכיים ושיטתיים « כללים לרישום רשומות רפואיות בשלב אשפוז. אתר דרכון.»

הוראות חינוכיות מיועדות לסטודנטים של 5.6 סגל טיפולי קורס.

שהוכן על ידי עובדי המחלקה למחלות פנימיות, תרפיה פוליקלינית ורפואה משפחתית: פרופסור, ד. טֵלֶוִיזִיָה. Bolotnova, פרופסור מקשר K.M.N. ק"ג סמנובה.

הוראות חינוכיות מאושרות:

בפגישת המחלקה למחלות פנימיות, תרפיה פוליקלינית ורפואה משפחתית, פרוטוקול מס '11 ליום 27 במאי 2014;

בפגישה של הוועדה השיטתית המחזורית "בפועל כללי" כללי ", דקות מס '9 במאי 2014;

בפגישה של המועצה המתודולוגית התיאומה המרכזית של האקדמיה הרפואית של טיאומן, פרוטוקול מס '7 מיום 26 ביוני 2014.

כותרת הנושא: " כללים לרישום רשומות רפואיות בשלב אשפוז. אתר דרכון”

צורה של ארגון התהליך החינוכי: שיעור מעשי.

ערך נושא:

במושג "איכות"אספקת הטיפול הרפואי כוללת את איכות הרשומות הרפואיות

תיעוד רפואי- אלה הם המסמכים של הטופס הוקמה שנועד לרשום את התוצאות של טיפולית, אבחון, מניע, שיקום, סניטריים ו היגייני ואירועים אחרים.

מסמכים רפואיים הם מרכיב חיוני של תהליך האבחון הרפואי, המספקים אנשי מקצוע רפואיים עם עובדים רפואיים ומעקב אחר בריאות החולים בבסיס החוץ.

רק רשומות רפואיות מעוטרות כראוי מאפשר לצוותים רפואיים לנקוט פתרונות נאותים במצבים קליניים ספציפיים.

מטרת השיעור: לחקור את הכללים הבסיסיים לניהול ולמילוי רשומות רפואיות (כרטיס אשפוז וכו '). קרא את סדר משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית 255 מיום 22 בנובמבר 2004. להכיר את כללי ביצוע ולמלא את הדרכון של האזור הטיפולי.

מקום כיתות: חדר לימוד, הממשלה של הרופא המחוזי (למרפאה למבוגרים Okb מס '2, עירוני Polyclinic № 3, 8.13, 17, Tyumen).

צִיוּד:

ביצועי ביצועים (T-1)

כללים לעיצוב כרטיסי אשפוז (T-10)

תפקידים רשמיים של הרופא המחוזי (T-3)

אינדיקטורים עיקריים להערכת פעילויות של פוליקליניק עירוני (T-7)

שטח טיפולי דרכון.

הזמנות רגולטוריות ומסמכים המסדירים את עבודתם של מוסדות רפואיים פוליקלינים

משימות מצביות

כיתות Chronokart - 195 דקות

רשימת ידע חובה:

א) התלמיד צריך לדעת:

1. העקרונות הבסיסיים של הארגון של שירות פוליקליני אשפוז.

2. אובייקטים של הרופא האזורי של המטפל.

3. תפקידים רשמיים של הרופא המחוזי.

4. קביעת המושג "דרכון של האתר".

5. עקרונות של היווצרות הדרכון של האתר.

6. מסמכים רגולטוריים המסדירים את עבודתו של רופא אזורי.

התיעוד הרפואי הראשי (כרטיס החולה באשפוז, חשבון חשבונאות החולה).

ב) התלמיד צריך להיות מסוגל:

בתנאים polyclinic outpatient, להשתמש מיומנויות propedutic, להקצות תוכנית סקר החולה ( מחקר מעבדה, קליני ואבחון, התייעצויות של מומחים צרים).

כראוי לארגן תיעוד (טפסים 025 \\ y, 025 / 22U, 030 / y).

כראוי לקבוע את קבוצת הבריאות של חולה מסוים, לארגן תצפית מתקפנת.

להקצות טיפול נאות תחת תנאים פוליקלינים, לכתוב מתכונים עבור תרופות.

לנהל שיחה סניטרית וחינוכית.

רשימת מיומנויות חובה:

אוסף תלונות על ידי שיטות סקר פעיל, אוסף של anamnesis של המחלה ואנמנזה של החיים.

בדיקה אובייקטיבית של המטופל.

ניסוח של אבחנה ראשונית.

מינוי תוכנית סקר.

ידע של תוכניות הקרנה לסקרי החולה.

כרך ידע המסמכים הדרושיםהכרחי בפועל החוץ של הרופא המחוזי.

שאלות של דיסציפלינות בסיסיות כדי ללמוד נושא זה:

מסיבה של ארגון הבריאות :

העקרונות הבסיסיים של ארגון סיוע פוליקליני אשפוז לאוכלוסייה ברוסיה.

מבנה פוליקליני.

בריאות הציבור ושיטות לחישוב שלהם.

שיעורי ביצועים עיקריים של polyclinic.

פונקציות של מטפל מתחם.

סטנדרטים לעומס הרופא בקבלת פנים ובבית.

שיטות לניהול האוכלוסייה ..

שאלות "ביטוח" רפואה.

שאלות להכנה עצמית:

עקרונות הארגון של שירות פוליקליני אשפוז.

זרימת מסמכים של רופא מחוז.

האינדיקטורים העיקריים של פעילות המרפאה והרופא המחוזי.

צו מס '255 בנובמבר 2004.

כללים לשמירה ולמלא את הדרכון של האתר.

עקרונות בסיסיים ומשימות של מנפק.

עקרונות של היווצרות קבוצות של תצפית.

קבוצות ניטור.

מבחן בקרת ידע בנושא

"כללים למילוי רשומות רפואיות על שלב אשפוז. אתר דרכון ":

1. אתר דרכון נמשך למעלה:

א) חד פעמי

ב) מדי שנה

ג) רבעוני

ד) מתעדכן כל הזמן

2. חולים הקשורים למה קבוצות בריאות חייב לעבור סקרי הקרנה:

ד) כל הקבוצות

3. תוכנית תצפית המנזר היא:

ב) ראש המחלקה

ג) מומחה צר

ד) מטפל מחוז

4. מבוגר מתבצע:

א) מדי שנה

ב) לבקשת המטופל

ה) בכל המקרים המפורטים

5. אוכלוסייה רגולטורית באזור הטיפולי:

6. האחראי האחראי על היווצרות הדרכון של האתר הוא:

א) אחות רפואית מקומית

ב) ראש המחלקה

ג) מומחה צר

ד) דוקטור המחוזי

7. האדם האחראי לשמירת רשימת הכותרת של כרטיסי אשפוז הוא:

א) אחות רפואית מקומית

ב) דוקטור המחוזי

ג) מקליט רפואי

ד) מומחה צר

8. מפה Outpatient המטופל יש את הטופס הסטטיסטי הבא:

9. ההתייעצות הרפואית צריכה להיכלל:

א) הרופא המטפל וראש המחלקה

ב) רופא, משרד ראש, יו"ר ווק, מומחה צר

ג) הרופא הראשי, סגן המפלגה הרפואית, יו"ר הוועדה הרפואית

ד) רופא ראשי ורופא

מי הוא האדם האחראי האחראי על אשפוז בזמן של המטופל:

א) רופא השתתפות

ב) ראש המחלקה

ג) רופא ראשי

ד) נחמד

משימות מצביות בנושא « כללים למילוי רשומות רפואיות בשלב אשפוז. אתר דרכון»:

בהתבסס על מודל החולה המוצע, לבצע משימות:

לקבוע את קבוצת הבריאות

לנסח אבחנה ראשונית

הדגשת גורמי הסיכון

לקבוע את הטקטיקות של תצפית מנשק, במידת הצורך, לקבוע את נפח השלב השני של המרפאה

מלא את הטופס 131-y.

משימה 1..

חולה בן 48. היסטוריה של מחלות כרוניות נעדרות.

תִשׁאוּל - אין תלונות. מעשנים, מזון לא רציונלי, פעילות גופנית נמוכה.

אובייקטיבי - גיהנום 162/94 מ"מ HG. (לא לוקח תרופות antihypertensive)

סֶקֶר.OH 5.2 MMOL / L, גלוקוז 4.0 MMOL / L, מדד מסת הגוף 32.0 ק"ג / m2. ECG ללא שינוי.

משימה 2.

חולה בן 63. בהיסטוריה, לחץ דם עורקי, אוסטאופורוזיס ראשי (פריקה מתועדת), Cholecystectomy לפני 15 שנים.

תִשׁאוּל - אין תלונות. אין לעשן, תזונה לא רציונלית, פעילות גופנית נמוכה.

אובייקטיבי - AD 132/78 מ"מ HG. (לא לוקח תרופות antihypertensive).

סֶקֶר.מזרח 7.6 MMOL / L, גלוקוז 4.6 MMOL / L, מדד מסת הגוף 38.0 ק"ג / m2. ECG ללא שינוי.

סטודנט סטודנט:

לנתח את תדירות הבדיקות על ידי רופא מסוים של חולים הסובלים מחלות ספציפיות כרוניות (SD, Oncopathology, IBS, BA, COBL).

לנתח את תדירות הבדיקות על ידי רופא מתחם של אזרחים קטנים ולא מסובכים.

ניתוח הרכב הגילאים של החולים באתר שלך.

לנתח את תדירות הטיפול בחולים עם תועלת טריטוריאלית.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

ספרות עיקרית:

1. טיפול polyclinic: הדרכה / g.i.storezakov, i.i. Chukayev.

א. אלכסנדרוב. -2-E אד, פררב. ותוסיף. - M: Goeotar מדיה, 2012.

2. טיפול פוליקליני: ספר לימוד / g.i.storezakov, i.i. Chukayev.

א. אלכסנדרוב-מ ': מדיה גוטאר, 2009.

ספרות נוספת:

1. מחלות מקומיות: ספר לימוד / V. I. Makolkin, S. I. Ovcharenko, V. א 'סולימוב. - 6th., לפעול. ותוסיף. - מוסקווה: גוטאר מדיה, 2011. - 768 עמ ': IL.

2. מחלות פנימיות: TUTORIAL: 2 טון .. t. 1 / ed. V. S. Moiseyev, אד. א. מרטינוב, אד. נ 'א' מוקהין. - 3D., לפעול. ועוד .. - מוסקבה: גוטאר מדיה, 2013. - 960 עמ ': IL.

3. מחלות פנימיות: הדרכה: 2 טון .. t. 2 / ed. V. S. Moiseyev, אד. א. מרטינוב, אד. נ 'א' מוקהין. - מוסקבה: גוטאר מדיה, 2013. - 896 עמ ': IL.

4. מחלות מקומיות: מחקרים. הפקדה / m.v.malishevsky, E.A. Kashuba, E.A. Orenterbrg וד"ר. - Rostov N / D: פיניקס, 2012.

5. Mukhin N.A., Moiseev V.S., מרטינוב A.I. מחלות מקומיות: ספר לימוד עם תקליטור, ב 2 טון. - 2D. התפשטות. ותוסיף. - M: Goeotar מדיה, 2011.

6. שיקום רפואי: ידיים עבור רופאים / אד. V.A. Epifanov 2D., המשרד ועוד MS-MS: Medpress-Infot, 2008.

7. טיפול פולקלי - פוליקליניק. תרגול רפואי כללי. Vol.2- משאבים אלקטרוניים (תקליטור ROM) (יועץ של הרופא), 2007.

8. טיפול פוליקליני: ספר לימוד / אד. B.ya. בארט - מ ': האקדמיה (חינוך גבוה יותר), 2007.

מאגרי מידע, מידע והתייחסות ומנועי חיפוש

"יועץ סטודנטים. ספריה אלקטרונית של האוניברסיטה הרפואית "(גישה באתר http: //www. סטודיו.. ru באולם האלקטרוני של ספריית טיוגמה).

מידע אלקטרוני ומערכת חינוך "יועץ-דוקטור". תרפיה ופרקטיקה רפואית כללית ".

www. medlit.. ru

Medexplorer., -

"קונסיליום-תרצום" - http.:// www. קונסיליון.- תרופה.. com.

"כתב העת הרפואי הרוסי" - http://www.rmj.ru.

"מגזין השתתפות רופא" - http://www.lvrach.ru.

"ג'ורנל קרדיולוגיה רוסית" - http://www.cardiosite.ru., http://www.athero.ru., http://www.angiography.su.

"אי ספיקת לב מגזין", "לב. מגזין לרופאים מעשיים "- http://www.ossn.ru.

Cardosite - http://www.cardiosite.ru/main.asp.

אתר מרכז הרפובליקני טרשת עורקים - http://athero.ru.

PubMed - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/

אמריקאי קרדיולוגיה קולג '- http://www.cardiosource.com.

מבני נושא לוגו-דידקטי:

צו של משרד הבריאות וההתפתחות החברתית של הפדרציה הרוסית של 22 בנובמבר 2004 N 255 "על הנוהל למתן טיפול רפואי ראשוני לאזרחים עם הזכות לקבל קבוצה של שירותים חברתיים"

חוץ כרטיס החולה טופס 025 / U-04

העקרונות העיקריים של ביצוע החולה הרפואי של כרטיס החוץ הם:

תיאור מצבו של המטופל, הצעדים הטיפוליים והאבחון, תוצאות הטיפול ומידע הצורך;

עמידה בכרונולוגיה של אירועים המשפיעים על אימוץ החלטות קליניות וארגוניות;

השתקפות ברשומות רפואיות של גורמים חברתיים, פיזיים, פיזיולוגיים ואחרים שעשויים להשפיע על החולה ועל מהלך התהליך הפתולוגי;

הבנה ודבקות בהיבטים המשפטיים הרופאיים של פעילותה, חובותיה ומשמעותה לרשומות רפואיות;

בעת ביצוע חולה רפואי אשפוז, יש צורך לעמוד בדרישות הבאות:

למלא את רשימת הכותרת של הכרטיס הרפואי בהתאם להוראות משרד הבריאות של USSR 31 בדצמבר 1987 מס '1338 ומשרד הבריאות והתפתחותה חברתית של רוסיה של 22 בנובמבר 2004 מס' 255;

משקפים תלונות על המטופל, ההיסטוריה של המחלה, תוצאות בדיקה אובייקטיבית, אבחון קליני, אמצעים אמנתיים ורפואיים ייעודיים, התייעצויות הנדרשות, וכן את כל המידע על התבוננות החולה בשלב טרום בית החולים (בחינות רפואיות מונעות, תוצאות של תצפית, ערעור לתחנת האמבולנס, וכו ') ;

לזהות ולתקן גורמי סיכון שיכולים להחמיר את חומרת המחלה ולהשפיע על תוצאותיה;

לטפל במידע אובייקטיבי מידע כדי לספק הגנה אנשי רפואה מתוך האפשרות של תלונות או תביעה שיפוטית;

תקן את התאריך של כל רשומה;

כל ערך חייב להיות חתום על ידי רופא (עם פענוח שם מלא);

לפעול כל שינוי, תוספות המציינות את תאריך השינוי ואת חתימת הרופא;

אל תאפשר רשומות שאינן קשורות למתן טיפול רפואי לחולה זה;

רשומות במפה החוץ חייבת להיות עקביות, הגיוניות ומתחשבות;

במועד לשלוח מטופל לפגישה של הוועדה הרפואית והמומחיות הרפואית והחברתית;

שלם תשומת לב מיוחדת לרשומות בעת מתן טיפול רפואי חירום במצבים אבחון מורכבים;

להצדיק את הטיפול שנקבע בקטגוריה מועדפת של חולים;

לספק קטגוריות מועדפות של חולים עם מתכונים ב 3 עותקים (אחד עובר לתוך מפת Outpatient).

הכרטיס הרפואי של חולה אשפוז מורכב על כרוזים של מידע לטווח ארוך (מודבק לתחילת המפה) ויפה של מידע מבצעי.

גיליונות מידע ארוכי טווח משקפים:

חלק דרכון;

בסדין של סימני אות - סוג דם, גורם רסוס, תגובות אלרגיותהעביר מחלות זיהומיות.

בדף השער שנקבע לחלוטין:

שם מוסד רפואי

חברת ביטוח, מספר פוליסת ביטוח

מספר הביטוח של החשבון האישי היחיד ב קרן פנסיה הפדרציה הרוסית

שם, פול, שנת לידה, מקום מגורים, מספר טלפון

מסמך המאשר את הזכות ליהנות

קבוצת נכות

סימן של מקום עבודה, מיקום

גיליון של אבחנות מעודנות:

המטופל רשאי להתבוננות באותה מחלה במספר מומחים (למשל, על כיב פפטי, כרוני כרונית בדלקת המטפל והמנתח), בדף השער הוא נרשם פעם אחת על ידי מומחה, הראשון שייקח אותו מתחת למפציית תַצְפִּית.

אם המטופל נצפה על ידי אירוע של כמה, מבחינה אטיאולוגית. מחלות קשורות מומחים אחד או מספר, כל אחד מהם נלקח לדף השער.

תשומת לב מיוחדת יש לשלם לרשומות ברשימת האבחנות הסופיות (מעודנות) שבהם הרופאים נרשמים על ידי הרופאים של כל האבחנות המומחיות שהוקמו כאשר הטיפול הראשון של המרפאה ולעזור לבית זה שנה קלנדרית לא משנה כאשר האבחנה אובחנה, במהלך הביקורים הראשונים או הבאים או בשנים קודמות.

במקרים שבהם הרופא לא יכול לשים אבחון מדויק כאשר אתה הראשון לבקר בחולה, האבחון לכאורה נרשם בדף התצפית הנוכחית, רק תאריך הביקור הראשון נעשה כדי לכתוב את האבחנות מעודן.

האבחנה מתאימה לאחר ההבהרה.

במקרה שבו האבחנה נמסרה והקליטה על "גיליון" מוחלפת על ידי אחר, האבחנה השגויה חוצה החוצה ומתאימה לאבחון חדש מבלי לשנות את תאריך הערעור הראשון

אם החולה בו זמנית או זיהה בעקביות כמה מחלות, נעולים באטיאולוגית אחד עם השני, אז כולם נלקחים "גיליון".

במקרה של המעבר של המחלה משלב אחד למשנהו (עם יתר לחץ דם וכו '), האבחון המוקלט חוזר על עצמו שוב המציין את השלב החדש.

אם מחלה נמצאה בטיפול בחולה, שעליה לא היתה החולה קודם לכן על כל מוסד ריפוי, אז מחלה כזו נחשבת לראשונה מזוהה וציין על "גיליון" סימן "+" (פלוס) .

מחלות שעלולות להתעורר מאדם אחד מחדש מספר פעמים (אנגינה, דלקת חריפה של דרכי הנשימה העליונות, מפציעות, פציעות וכו '), בכל פעם עם התרחשות חדשה נחשבים בפעם הראשונה שזוהו וציינו על "גיליון" הירשם "+" (פלוס).

קטע של מידע תפעולי.

יומן ראשוני:

תלונות של המטופל במהלך הבדיקה נרשמות בפירוט, המפרט כל תלונה (לוקליזציה, משך, הקרנה, הגורם של התרחשות, אופי הכאב).

ההיסטוריה של המחלה הנוכחית צריכה לשקף את הופעת הופעתה, הדינמיקה של יום הבדיקה, במקרה של מחלות כרוניות - תדירות החמרות.

ההיסטוריה של החיים צריכה לשקף את הרגעים הקשורים למחלה הנוכחית, הנתונים הנדרשים לגיבוש אבחון קליני, מינוי הטיפול

לתכנון המעמד האובייקטיבי, הבדיקה, החיוול, הקשה, מחושב החולה של המטופל, ה- CHDD, תדר הדופק מחושב, לעזאזל נמדד על ידי שתי הידיים.

נתוני בדיקה אובייקטיביים חייבים לאשר את האבחון ככל האפשר. במקרה, כאשר האבחון אינו ספק, אבחנה פונקציונלית קלינית מלאה.

האבחון חייב להיות מונפק כראוי, קיצור לא נוקשה מותר.

אם האבחון הוא העמימות, ניתן לאבחון של שואבת (מספר אבחנות), אך לפני תכנון האבחון המשוער, יש לשקף את המסקנה על התנהגות האבחון ההפרשי.

במקרים חריגים, תוך 3 ימים, ניתן להוציא את האבחון כ"אבחון אינו ברור ", עם זאת, מצב קליני זה עושה דרישות גדולות יותר עבור חלקים אבחנה דיפרנציאלית, תוכניות סקר וטיפול (סביר לקבל תיעוד של הקונסיליון או בדיקה של הראש, הפרדה, בדיקה ב- VC).

תוכנית הסקר:

תוכנית הסקר צריכה להיווצר על בסיס האבחנה.

תוכנית הסקר מציינת בדיקות קליניות וביוכימיות ספציפיות, שיטות ספציפיות לסקרים אינסטרומנטליים ורדיולוגיים, וכן על תאריכי הסקרים.

תוכנית טיפול:

מבחינה מוזר משקף את המצב ואת הדיאטה.

ההכנות הפרמקולוגיות צריכות להיות כתובות בלטינית, במינונים חד פעמיים, ריבוי ושיטות הממשל, משך הקורס מסומנים.

בחולים שיש להם זכות לתמיכה מרפא מועדפת, יש לעקוב אחר תוקפו של התרופה ליום בדיקה בבירור.

בדיקת מוגבלות זמנית:

אם המטופל מוכר כדי להיות בעל גוף, האחרון בוודאי צריך לשקף ביומן (הן הראשונית והן לאחר מכן).

אם ההכרה של המטופל מושבתת, הנפקת LN, מספרו, ימי הפטור מהעבודה, ההצבעה הבאה (אם המטופל יש מספר מעסיקים, כתוב את ה- LNS והנתונים שלו נרשמים בכרטיס אשפוז) סדר משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס '624N מתאריך 28.06.11.