मेडिकल रिकॉर्ड भरें। चिकित्सा रिकॉर्ड बनाए रखना। Tyumen राज्य चिकित्सा अकादमी

कोई भी चिकित्सा संस्थान दैनिक जिम्मेदारी के साथ आता है - स्वास्थ्य, और रोगियों का जीवन भी कर्मचारियों के कार्यों (न केवल डॉक्टरों) पर निर्भर करता है। इसलिए, क्लिनिक, अस्पताल, सार्वजनिक और निजी अस्पतालों में दस्तावेज़ीकरण में एक सौ प्रतिशत आदेश सुनिश्चित करना आवश्यक है। इसका डिज़ाइन, रखरखाव, व्यवस्थापन, भंडारण - विशिष्ट और आसान काम नहींचूंकि ज्यादातर मामलों में यह चिकित्सीय, नैदानिक \u200b\u200bऔर अन्य प्रोफ़ाइल प्रक्रियाओं के साक्ष्य के साधन के रूप में कार्य करता है।

चिकित्सा दस्तावेज प्रदान की गई सेवाओं के गुणवत्ता नियंत्रण के लिए एक उपकरण के रूप में कार्य करते हैं (उदाहरण के लिए, बीमा कंपनियों द्वारा), सहायता के तथ्य की पुष्टि करें और इसके सार को प्रकट करें। इसके लिए बेवकूफ से संबंधित असंभव है। संदर्भ क्रम चिकित्सा प्रलेखन राज्य स्तर पर विनियमित, लेकिन इसके लिए कोई भी कानूनी कार्य नहीं है। विशेष रूप से काम कानून द्वारा निर्देशित किया जाना चाहिए:

• №323-фз दिनांकित 11/21/2001 - यह स्वास्थ्य संरक्षण के लिए आधार दिखाता है, जिसमें लेखांकन के दायित्व के लिए आवश्यकताओं, दस्तावेज़ीकरण और सख्त रिपोर्टिंग फॉर्मों के डिजाइन के लिए आवश्यकताएं शामिल हैं;
• №184-фЗ - यह चिंता करता है तकनीकी विनियमन इलेक्ट्रॉनिक सिस्टम स्वास्थ्य संरचना में स्थानांतरित करने के लिए दस्तावेज़ प्रबंधन;
• №125-фЗ - यह संग्रह नियमों को तैयार करता है, संग्रह में दस्तावेज़ीकरण भंडारण के लिए लेखांकन।

इसके अलावा, लेखांकन चिकित्सा रिकॉर्ड के आचरण के साथ सौंपा गया श्रमिक राष्ट्रीय मानकों (गोस्ट आर 52636-2006 और अन्य) और रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेशों द्वारा निर्देशित किया जाना चाहिए। कानून की आवश्यकताओं के अनुपालन के लिए, महत्वपूर्ण प्रतिबंध जिम्मेदार व्यक्तियों और संगठनों से संबंधित हैं। भंडारण नियमों के उल्लंघन, प्रतिभूतियों को नुकसान, आधिकारिक जालसाजी और झूठीकरण के लिए यह आपराधिक जिम्मेदारी भी है। गलत, अपूर्ण, अनुचित दस्तावेज न्यायिक प्रक्रियाओं के तहत ट्रिगर करने की क्षमता के संगठन को वंचित कर सकता है।

चिकित्सा संस्थान में मुख्य प्रकार के दस्तावेज

अनुमोदित चिकित्सा रिकॉर्ड के डिजाइन और रखरखाव को मानक №323-фЗ द्वारा भी विनियमित किया जाता है, लेकिन इसके लिए कोई भी "कठिन" आदेश नहीं है। हालांकि, कुछ नियम हैं जिन्हें पालन करने की आवश्यकता है। तो, किसी भी, सार्वजनिक या निजी, चिकित्सा सुविधाओं के लिए प्राथमिक दस्तावेज हैं:

• पीओ का मेडिकल मैप अलग - अलग रूप (अस्पताल के लिए 003 / वाई, आउट पेशेंट उपचार के लिए 025 / यू -87, दंत चिकित्सा के लिए 043 / वाई): अस्पताल में प्रवेश करते समय सभी मरीजों को यह जारी किया जाता है, और यह सभी प्रासंगिक संगठनों के लिए मुख्य दस्तावेज है - डिस्पेंसरी, क्लीनिक, सैंटोरियम, और इसी तरह।
• प्रसव का इतिहास (मातृत्व घरों के लिए), गर्भवती महिलाओं के व्यक्तिगत मानचित्र।
• एक चिकित्सा इकाई के विशिष्ट आकार - उदाहरण के लिए, तपेदिक रोगियों के लिए।

अन्य प्रमुख दस्तावेजों में से जो चिकित्सा रिकॉर्ड आयोजित करने के नियमों के लिए प्रदान किए जाते हैं उन्हें आवंटित किया जाता है:

• क्लीनिक में लेखांकन रोगियों के लिए कूपन;
• डिस्पेंसरी अवलोकन के लिए नियंत्रण कार्ड;
• फॉर्म 086 / वाई, जो काम करते समय वयस्कों और बच्चों को आवश्यक हैं, अध्ययन करते हैं और कई अन्य।

विशिष्ट रूप एल्बम में निहित हैं, जिसने रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय को जारी और अनुमोदित किया है। नमूने का उपयोग लेखांकन और रिपोर्टिंग चिकित्सा रिकॉर्ड, इसकी मानकीकरण, भंडारण और नियंत्रण द्वारा किया जाता है। आम तौर पर, क्लिनिक में लेखांकन रोगी की जानकारी (पासपोर्ट विवरण, पता, कार्यस्थल), निदान और उपचार, उपकरण के लिए लागू तरीकों के अनुसार आयोजित किया जाता है। इसके अलावा, दस्तावेजों ने संस्थान के संगठन, इसके लेखांकन और आर्थिक भाग के बारे में जानकारी दर्ज की।

मेडिकल रिकॉर्ड्स के लिए आवश्यकताएं

पॉलीक्लिनिक्स, अस्पताल या किसी अन्य विशेष संस्थान के मेडिकल रिकॉर्ड करने के नियम प्रदान करते हैं कि प्रत्येक संस्थान के लिए अपने भंडारण पर प्रावधानों को रिकॉर्ड किया जाना चाहिए। इसके रोगियों को एक लिखित बयान के अनुसार जारी किया जाता है, और तीसरे पक्ष, चिकित्सा रहस्य के नियमों के अनुसार, केवल उनकी सहमति के साथ पहुंच सकते हैं। दस्तावेज न्यायिक, जांच और कानून प्रवर्तन एजेंसियों, बीमा कंपनियों का अनुरोध कर सकते हैं। उनके भंडारण की तिथियां अलग-अलग होंगी - 3 साल (योजनाओं, आंतरिक पत्राचार के लिए) से 50 (उदाहरण के लिए, निहित 'लेखा लॉग के लिए), फॉर्म के आधार पर।

रोगी पर प्रत्येक दस्तावेज़ को चाहिए:

• समय पर भरने के लिए, पठनीय;
• रोगी की स्थिति और उपचार के परिणामों के बारे में सभी जानकारी को प्रतिबिंबित करें;
• यदि संभव हो तो एक समझने योग्य रोगी शब्दावली शामिल है;
• अनुचित मुकदमे या शिकायतों के मामले में चिकित्सा कर्मचारी प्रदान करें;
• संक्षेप के बिना भरें;
• अतिरिक्त रूप से फिक्स और रिकॉर्ड के तहत तिथियां, हस्ताक्षर शामिल हैं और इसी तरह।

जब परिसमापन, सभी रूपों को नगरपालिका अभिलेखागार में स्थानांतरित कर दिया जाता है। इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड सिस्टम के संबंध में भी मानदंड हैं, हालांकि, इसके लिए कानूनी कृत्यों को अभी भी अपर्याप्त मात्रा में विकसित किया गया है। आम तौर पर, हम कह सकते हैं कि प्रत्येक प्रोफ़ाइल संस्थान को मौजूदा कानून पर ध्यान केंद्रित करने वाले विशिष्ट नियमों को स्वतंत्र रूप से बनाते हैं।

वर्कफ़्लो के संगठन के साथ मदद करें और कमियों और गलतियों को खत्म करें मौजूदा प्रणाली तैयार कंपनी "Roscoe"। कंपनी के विशेषज्ञ सभी समर्थन प्रदान करेंगे और काम प्रदान करेंगे चिकित्सा संस्था कानूनी क्षेत्र में।

राज्य बजटीय शैक्षिक संस्था

उच्च पेशेवर शिक्षा

"Tyumen राज्य मेडिकल अकादमी»

रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय

(Gbou VPO Tumagma स्वास्थ्य मंत्रालय)

एक आउट पेशेंट चरण पर चिकित्सा रिकॉर्ड के पंजीकरण के लिए नियम।

पासपोर्ट साइट

अनुशासन पर 5 पाठ्यक्रमों के छात्रों के लिए विधिवत निर्देश

"पॉलीक्लिनिक थेरेपी"

Tyumen, 2014।

शैक्षिक और विधिवत नाम विषय « एक आउट पेशेंट चरण पर चिकित्सा रिकॉर्ड के पंजीकरण के लिए नियम। पासपोर्ट साइट।»

शैक्षणिक निर्देश 5.6 पाठ्यक्रम चिकित्सीय संकाय के छात्रों के लिए डिज़ाइन किए गए हैं।

आंतरिक बीमारियों, पॉलीक्लिनिक थेरेपी और पारिवारिक चिकित्सा विभाग के कर्मचारियों द्वारा तैयार: प्रोफेसर, डीएन। टी.वी. बोल्टनोवा, एसोसिएट प्रोफेसर केएमएन। के.ए. सेमेनोवा

शैक्षिक निर्देश अनुमोदित:

आंतरिक बीमारियों के विभाग, पॉलीक्लिनिक थेरेपी और पारिवारिक चिकित्सा की बैठक में, 27 मई, 2014 के प्रोटोकॉल संख्या 11;

विशेषता "सामान्य चिकित्सा अभ्यास" में चक्र विधिवत आयोग की एक बैठक में, 2 9 मई, 2014 की मिनट संख्या 9;

टायमेन स्टेट मेडिकल अकादमी की केंद्रीय समन्वय पद्धति परिषद की एक बैठक में, प्रोटोकॉल संख्या 7 दिनांक 26 जून, 2014।

विषय शीर्षक: " एक आउट पेशेंट चरण पर चिकित्सा रिकॉर्ड के पंजीकरण के लिए नियम। पासपोर्ट साइट”

शैक्षिक प्रक्रिया के संगठन का रूप: एक व्यावहारिक सबक।

विषय मूल्य:

अवधारणा में "गुणवत्ता"चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में चिकित्सा रिकॉर्ड की गुणवत्ता शामिल है

चिकित्सा प्रलेखन- ये चिकित्सकीय, नैदानिक, निवारक, पुनर्वास, सैनिटरी और स्वच्छता और अन्य घटनाओं के परिणामों को पंजीकृत करने के लिए डिज़ाइन किए गए स्थापित फॉर्म के दस्तावेज हैं।

चिकित्सा दस्तावेज चिकित्सा नैदानिक \u200b\u200bप्रक्रिया का एक आवश्यक घटक है, जो चिकित्सा श्रमिकों के साथ चिकित्सा पेशेवरों को प्रदान करता है और रोगियों के स्वास्थ्य के आधार पर रोगियों के स्वास्थ्य की निगरानी करता है।

केवल उचित ढंग से सजाए गए प्राथमिक चिकित्सा रिकॉर्ड चिकित्सा कर्मियों को विशिष्ट नैदानिक \u200b\u200bस्थितियों में पर्याप्त समाधान करने की अनुमति देता है।

पाठ का उद्देश्य: प्रबंधन के लिए बुनियादी नियमों का पता लगाने और चिकित्सा रिकॉर्ड (एक आउट पेशेंट कार्ड इत्यादि) को भरने के लिए। 22 नवंबर, 2004 को रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश को पढ़ें। चिकित्सीय क्षेत्र के पासपोर्ट को संचालित करने और भरने के नियमों से परिचित हो जाएं।

कक्षाओं का स्थान: अध्ययन कक्ष, जिला चिकित्सक की कैबिनेट (वयस्क क्लिनिक ओकेबी नं। 2, शहरी पॉलीक्लिनिक №№ 3, 8.13, 17, टायमेन)।

उपकरण:

प्रदर्शन प्रदर्शन प्रदर्शन (टी -1)

डिजाइन आउट पेशेंट कार्ड के लिए नियम (टी -10)

जिला डॉक्टर के आधिकारिक कर्तव्यों (टी -3)

शहरी पॉलीक्लिनिक (टी -7) की गतिविधियों का मूल्यांकन करने के लिए मुख्य संकेतक

पासपोर्ट चिकित्सीय क्षेत्र।

विनियामक आदेश और दस्तावेज आउट पेशेंट पॉलीक्लिनिक चिकित्सा संस्थानों के काम को विनियमित करते हैं

परिस्थिति संबंधी कार्य

क्रोनकार्ट क्लास ड्यूटी क्लासेस - 1 9 5 मिनट

अनिवार्य ज्ञान की सूची:

ए) छात्र को पता होना चाहिए:

1. आउट पेशेंट पॉलीक्लिनिक सेवा के संगठन के बुनियादी सिद्धांत।

2. चिकित्सक के क्षेत्रीय डॉक्टर की वस्तुएं।

3. जिला चिकित्सक के आधिकारिक कर्तव्यों।

4. "साइट के पासपोर्ट" की अवधारणा का निर्धारण।

5. साइट के पासपोर्ट के गठन के सिद्धांत।

6. एक क्षेत्रीय चिकित्सक के काम को विनियमित करने वाले नियामक दस्तावेज।

मुख्य चिकित्सा दस्तावेज़ीकरण (आउट पेशेंट रोगी कार्ड, डिस्पेंसरी रोगी लेखा कार्ड)।

बी) छात्र को सक्षम होना चाहिए:

आउट पेशेंट पॉलीक्लिनिक स्थितियों में, प्रोपेडिक कौशल का उपयोग करें, एक रोगी सर्वेक्षण योजना असाइन करें ( प्रयोगशाला अनुसंधान, नैदानिक \u200b\u200bऔर नैदानिक, संकीर्ण विशेषज्ञों की परामर्श)।

उचित रूप से प्रलेखन की व्यवस्था करें (फॉर्म 025 \\ y, 025 / 22u, 030 / y)।

किसी विशेष रोगी के स्वास्थ्य समूह को उचित रूप से निर्धारित करें, एक डिस्पेंसरी अवलोकन व्यवस्थित करें।

पॉलीक्लिनिक स्थितियों के तहत पर्याप्त उपचार असाइन करें, दवाओं के लिए व्यंजनों को लिखें।

एक स्वच्छता और शैक्षिक बातचीत का संचालन करें।

अनिवार्य कौशल की सूची:

सक्रिय सर्वेक्षण विधियों द्वारा शिकायतों का संग्रह, बीमारी के अनामिसिस का संग्रह और जीवन के अनामिसिस का संग्रह।

रोगी की एक उद्देश्य परीक्षा।

प्रारंभिक निदान का निर्माण।

एक सर्वेक्षण योजना की नियुक्ति।

रोगी सर्वेक्षणों के लिए स्क्रीनिंग कार्यक्रमों का ज्ञान।

ज्ञान की मात्रा आवश्यक दस्तावेजएक जिला चिकित्सक-चिकित्सक के आउट पेशेंट अभ्यास में आवश्यक है।

इस विषय का अध्ययन करने के लिए आवश्यक बुनियादी विषयों के प्रश्न:

स्वास्थ्य संगठन के पाठ्यक्रम से :

रूस में आबादी को आउट पेशेंट पॉलीक्लिनिक सहायता के संगठन के बुनियादी सिद्धांत।

पॉलीक्लिनिक संरचना।

सार्वजनिक स्वास्थ्य और उनकी गणना के लिए तरीके।

पॉलीक्लिनिक की मुख्य प्रदर्शन दर।

पूर्ववर्ती चिकित्सक के कार्य।

रिसेप्शन और घर पर डॉक्टर के भार के लिए मानक।

जनसंख्या के प्रबंधन के तरीके ..

प्रश्न "बीमा" दवा।

आत्म-तैयारी के लिए प्रश्न:

एक आउट पेशेंट पॉलीक्लिनिक सेवा के संगठन के सिद्धांत।

एक जिला चिकित्सक-चिकित्सक का दस्तावेज़ प्रवाह।

क्लिनिक और जिला चिकित्सक की गतिविधियों के मुख्य संकेतक।

22 नवंबर, 2004 के आदेश संख्या 255।

साइट के पासपोर्ट को बनाए रखने और भरने के नियम।

बुनियादी सिद्धांत और dispensarization के कार्य।

डिस्पेंसरी अवलोकन के समूहों के गठन के सिद्धांत।

डिस्पेंसरी निगरानी समूह।

विषय पर परीक्षण ज्ञान नियंत्रण

"आउट पेशेंट चरण पर चिकित्सा रिकॉर्ड भरने के लिए नियम। पासपोर्ट साइट ":

1. पासपोर्ट साइट तैयार की गई है:

a) एक बार

b) सालाना

ग) त्रैमासिक

d) लगातार अद्यतन

2. स्वास्थ्य के समूहों से संबंधित मरीजों को स्क्रीनिंग सर्वेक्षण से गुजरना चाहिए:

D) सभी समूह

3। डिस्पेंसरी अवलोकन योजना है:

बी) विभाग प्रमुख

ग) संकीर्ण विशेषज्ञ

डी) जिला चिकित्सक

4. वयस्क डिस्पेंसराइजेशन किया जाता है:

a) सालाना

b) रोगी के अनुरोध पर

ई) सभी सूचीबद्ध मामलों में

5. चिकित्सीय क्षेत्र पर नियामक आबादी:

6. साइट के पासपोर्ट के गठन के लिए जिम्मेदार जिम्मेदार व्यक्ति है:

A) स्थानीय चिकित्सा बहन

बी) विभाग प्रमुख

ग) संकीर्ण विशेषज्ञ

डी) जिला डॉक्टर

7. आउट पेशेंट कार्ड की शीर्षक सूची रखने के लिए जिम्मेदार व्यक्ति यह है:

A) स्थानीय चिकित्सा बहन

बी) जिला डॉक्टर

सी) मेडिकल रिकॉर्डर

D) एक संकीर्ण विशेषज्ञ

8. एक आउट पेशेंट मानचित्र रोगी के पास निम्नलिखित सांख्यिकीय रूप है:

9. चिकित्सा परामर्श शामिल किया जाना चाहिए:

a) उपस्थित चिकित्सक और विभाग के प्रमुख

बी) चिकित्सक, प्रधान कार्यालय, अध्यक्ष वीके, संकीर्ण विशेषज्ञ में भाग लेना

सी) मुख्य डॉक्टर, डिप्टी चीफ मेडिकल पार्टी, चिकित्सा आयोग के अध्यक्ष

डी) मुख्य चिकित्सक और डॉक्टर

रोगी के समय पर अस्पताल में भर्ती होने के लिए जिम्मेदार व्यक्ति कौन है:

a) चिकित्सक में भाग लेना

बी) विभाग प्रमुख

ग) मुख्य चिकित्सक

d) nachmed

विषय पर परिस्थिति कार्य « एक आउट पेशेंट चरण पर चिकित्सा रिकॉर्ड भरने के नियम। पासपोर्ट साइट»:

प्रस्तावित रोगी मॉडल के आधार पर, कार्य करें:

स्वास्थ्य के समूह का निर्धारण करें

प्रारंभिक निदान तैयार करें

जोखिम कारकों को हाइलाइट करें

यदि आवश्यक हो तो डिस्पेंसरी अवलोकन की रणनीति निर्धारित करें, dispensary के दूसरे चरण की मात्रा निर्धारित करें

फॉर्म 131-वाई भरें।

कार्य 1।.

रोगी 48 साल पुराना। पुरानी बीमारियों का इतिहास अनुपस्थित हैं।

पूछताछ - कोई शिकायत नहीं। धूम्रपान, तर्कहीन भोजन, कम शारीरिक गतिविधि।

निष्पक्ष - नरक 162/94 मिमी एचजी। (एंटीहाइपेर्टेन्सिव ड्रग्स नहीं लेता है)

सर्वेक्षण।ओएच 5.2 मिमीोल / एल, ग्लूकोज 4.0 एमएमओएल / एल, बॉडी मास इंडेक्स 32.0 किलो / एम 2। Ecg अपरिवर्तित।

कार्य 2।

रोगी 63 साल पुराना। इतिहास में, धमनी उच्च रक्तचाप, ऑस्टियोपोरोसिस प्राथमिक (दस्तावेज निर्वहन), 3 साल पहले cholecystectomy।

पूछताछ - कोई शिकायत नहीं। धूम्रपान न करें, तर्कहीन पोषण, कम शारीरिक गतिविधि।

निष्पक्ष - विज्ञापन 132/78 मिमी एचजी। (एंटीहाइपेर्टेन्सिव ड्रग्स नहीं लेता है)।

सर्वेक्षण।पूर्व 7.6 एमएमओएल / एल, ग्लूकोज 4.6 मिमीोल / एल, बॉडी मास इंडेक्स 38.0 किलो / एम 2। Ecg अपरिवर्तित।

छात्र प्रशिक्षण छात्र:

पुरानी गैर-विशिष्ट रोगों (एसडी, ऑनकोपैथोलॉजी, आईबीएस, बीए, कोबिल) से पीड़ित मरीजों के एक पूर्ववर्ती डॉक्टर द्वारा निरीक्षण की आवृत्ति का विश्लेषण करें।

छोटे और गैर-परिवहन योग्य नागरिकों के एक पूर्ववर्ती चिकित्सक द्वारा निरीक्षण की आवृत्ति का विश्लेषण करें।

आपकी साइट पर मरीजों की आयु संरचना का विश्लेषण।

क्षेत्रीय लाभ वाले मरीजों के उपचार की आवृत्ति का विश्लेषण करें।

ग्रंथ सूची

मुख्य साहित्य:

1. पॉलीक्लिनिक थेरेपी: ट्यूटोरियल / जी.आई.स्टोरज़कोव, आईआई। चुकारेव

ए.ए. Alexandrov। -2-ई एड।, पेरेराब। और जोड़। - एम।: गोइटर मीडिया, 2012।

2. पॉलीक्लिनिक थेरेपी: पाठ्यपुस्तक / G.i.storezakov, i.i. चुकारेव

ए.ए. Alexandrov- एम।: Gootar Media, 200 9।

अतिरिक्त साहित्य:

1. घरेलू रोग: पाठ्यपुस्तक / वी। I. Makolkin, एस I. I. O Ovcharenko, V. A. Sulimov। - 6 वें एड।, अधिनियम। और जोड़। - मॉस्को: गूटर मीडिया, 2011. - 768 पी।: आईएल।

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3. आंतरिक रोग: ट्यूटोरियल: 2 टन .. टी। 2 / एड। वी। एस Moiseyev, एड। ए। I. Martynov, एड। एन ए मुखिन। - मॉस्को: गूटर मीडिया, 2013. - 896 पी।: आईएल।

4. घरेलू रोग: अध्ययन। जमा / एम.वी.। मिलिशेस्की, ईए काशुबा, ईए। ओरेंटरब्रग और डॉ। - रोस्तोव एन / डी: फीनिक्स, 2012।

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6. चिकित्सा पुनर्वास: डॉक्टरों / एड के लिए हाथों में। वी.ए. एपिफानोव 2 एड।, फर्म और अतिरिक्त-एमएस: मेडप्रेस-सूचना, 2008।

7. एम्बुलरी - पॉलीक्लिनिक थेरेपी। सामान्य चिकित्सा अभ्यास। VOL.2- इलेक्ट्रॉनिक संसाधन- (सीडी रॉम) (डॉक्टर कंसल्टेंट), 2007।

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डेटाबेस, सूचना और संदर्भ और खोज इंजन

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अमेरिकन कार्डियोलॉजी कॉलेज - http://www.cardiosource.com।

Logic-Didactic थीम संरचनाएं:

22 नवंबर, 2004 को रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय का आदेश एन 255 "नागरिक सेवाओं के एक सेट को प्राप्त करने के अधिकार के साथ नागरिकों के लिए प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल प्रदान करने की प्रक्रिया पर"

आउट पेशेंट रोगी कार्ड फॉर्म 025 / यू -04

मेडिकल कार्ड आउट पेशेंट रोगी का संचालन करने के मुख्य सिद्धांत हैं:

रोगी, उपचारात्मक और नैदानिक \u200b\u200bउपायों, उपचार के परिणामों और अन्य आवश्यक जानकारी की स्थिति का विवरण;

नैदानिक \u200b\u200bऔर संगठनात्मक निर्णयों को अपनाने को प्रभावित करने वाली घटनाओं की कालक्रम के साथ अनुपालन;

सामाजिक, भौतिक, शारीरिक और अन्य कारकों के चिकित्सा रिकॉर्ड में प्रतिबिंब जो रोगी और रोगजनक प्रक्रिया के पाठ्यक्रम को प्रभावित कर सकते हैं;

अपनी गतिविधियों, कर्तव्यों और चिकित्सा रिकॉर्ड के महत्व में भाग लेने वाले चिकित्सक कानूनी पहलुओं को समझना और पालन करना;

मेडिकल कार्ड आउट पेशेंट रोगी बनाते समय, निम्नलिखित आवश्यकताओं का अनुपालन करना आवश्यक है:

31 दिसंबर, 1 9 87 के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश के अनुसार मेडिकल कार्ड की शीर्षक सूची भरें और 22 नवंबर, 2004 के रूस के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय। 255;

रोगी की शिकायतों को प्रतिबिंबित करें, रोग का इतिहास, परिणाम उद्देश्य परीक्षा, नैदानिक \u200b\u200bनिदान, नामित नैदानिक \u200b\u200bऔर चिकित्सा उपायों, आवश्यक परामर्श, साथ ही साथ पूर्व-अस्पताल के चरण (निवारक चिकित्सा परीक्षाओं, डिस्पेंसरी अवलोकन के परिणाम, एम्बुलेंस स्टेशन, आदि) में रोगी के अवलोकन पर सभी जानकारी। ;

जोखिम कारकों को पहचानें और ठीक करें जो रोग की गंभीरता को बढ़ा सकते हैं और इसके परिणाम को प्रभावित कर सकते हैं;

संरक्षण प्रदान करने के लिए उद्देश्य सूचित जानकारी का इलाज करें चिकित्सा कर्मि शिकायतों या न्यायिक दावे की संभावना से;

प्रत्येक रिकॉर्ड की तारीख को ठीक करें;

प्रत्येक प्रविष्टि को डॉक्टर द्वारा हस्ताक्षरित किया जाना चाहिए (पूर्ण नाम डिकोडिंग के साथ);

किसी भी बदलाव को अधिनियमित करें, परिवर्तन की तारीख और डॉक्टर के हस्ताक्षर को इंगित करने वाले जोड़;

ऐसे रिकॉर्ड की अनुमति न दें जो इस रोगी को चिकित्सा देखभाल के प्रावधान से संबंधित नहीं हैं;

आउट पेशेंट मानचित्र में प्रविष्टियां लगातार, तार्किक और विचारशील होना चाहिए;

चिकित्सा आयोग और चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता की एक बैठक में एक मरीज को भेजने के लिए समय पर;

आपातकालीन चिकित्सा देखभाल और जटिल नैदानिक \u200b\u200bस्थितियों में रिकॉर्ड पर विशेष ध्यान दें;

रोगियों की अधिमानी श्रेणी के निर्धारित उपचार को उचित ठहराएं;

3 प्रतियों में व्यंजनों के साथ रोगियों की अधिमान्य श्रेणियों के लिए प्रदान करें (एक गुजरता है बाह्यपात्र मानचित्र).

एक आउट पेशेंट रोगी के मेडिकल कार्ड में दीर्घकालिक जानकारी (मानचित्र की शुरुआत में चिपका हुआ) और परिचालन जानकारी की चादरें के पर्चे होते हैं।

दीर्घकालिक सूचना पत्रक प्रतिबिंबित:

पासपोर्ट भाग;

सिग्नल अंकों की एक शीट में - एक रक्त प्रकार, एक rhesus कारक, एलर्जीहस्तांतरित संक्रामक रोग।

शीर्षक पृष्ठ पर पूरी तरह से निर्धारित किया गया:

एक चिकित्सा संस्थान का नाम

बीमा कंपनी, बीमा पॉलिसी संख्या

व्यक्तिगत व्यक्तिगत खाते की बीमा संख्या पेंशन निधि रूसी संघ

नाम, पौलुस, जन्म का वर्ष, निवास स्थान, फोन नंबर

लाभ के अधिकार को प्रमाणित करना

विकलांगता समूह

कार्य स्थान, स्थिति का निशान

परिष्कृत निदान की एक शीट:

रोगी को कई विशेषज्ञों में एक ही बीमारी का अवलोकन हो सकता है (उदाहरण के लिए, पेप्टिक अल्सर, चिकित्सक और सर्जन में क्रोनिक cholecystitis) के बारे में, शीर्षक पृष्ठ पर इसे एक विशेषज्ञ द्वारा एक बार दर्ज किया गया है, जो इसे डिस्पेंसरी के तहत लेने वाला पहला व्यक्ति है अवलोकन।

यदि रोगी द्वारा देखा जाता है कई का अवसर, etiologically ne। संबंधित रोग एक या कई विशेषज्ञ, उनमें से प्रत्येक शीर्षक पृष्ठ पर ले जाया जाता है।

अंतिम (परिष्कृत) निदान की सूची में विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए जहां चिकित्सकों को क्लिनिक के पहले हैंडलिंग के दौरान स्थापित सभी विशेष निदान के डॉक्टरों द्वारा दर्ज किया जाता है और इसमें घर की मदद की जाती है कलेंडर वर्ष कोई फर्क नहीं पड़ता कि पहली या बाद की यात्राओं के दौरान या पिछले वर्षों में निदान का निदान किया गया था।

ऐसे मामलों में जहां डॉक्टर सटीक निदान नहीं कर सकते हैं जब आप पहली बार रोगी जाते हैं, कथित निदान वर्तमान अवलोकन पृष्ठ पर दर्ज किया जाता है, केवल पहली यात्रा की तारीख परिष्कृत निदान लिखने के लिए की जाती है।

निदान इसकी स्पष्टीकरण के बाद फिट बैठता है।

इस मामले में जब "शीट" पर निदान और रिकॉर्ड किया गया निदान दूसरे द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है, तो गलत निदान पार किया जाता है और पहली अपील की तारीख को बदलने के बिना एक नया निदान फिट बैठता है

यदि रोगी एक ही समय में या लगातार कई बीमारियों का पता लगाया जाता है, तो एक दूसरे के साथ ईटियोलॉजिकल अनलॉक किया जाता है, तो उनमें से सभी को "शीट" पर ले जाया जाता है।

एक चरण से दूसरे चरण (उच्च रक्तचाप, आदि के साथ) में बीमारी के संक्रमण के मामले में, रिकॉर्ड किए गए निदान को फिर से नए चरण को इंगित किया जाता है।

यदि एक रोगी के इलाज में एक बीमारी पाई जाती है, जिस पर पहले रोगी ने किसी भी उपचार संस्थान से अपील नहीं की थी, तो इस तरह की बीमारी को पहली बार पहचाना जाता है और "शीट" साइन "+" (प्लस) पर ध्यान दिया जाता है। ।

रोग जो एक व्यक्ति से कई बार उत्पन्न हो सकते हैं (एंजिना, ऊपरी श्वसन पथ की तीव्र सूजन, फोड़े, चोटों, इत्यादि), एक नई घटना के साथ हर बार पहली बार पहचाने जाते हैं और "शीट" पर ध्यान दिया जाता है साइन "+" (प्लस)।

परिचालन सूचना का खंड.

प्राथमिक डायरी:

निरीक्षण के दौरान रोगी की शिकायतों को विस्तार से दर्ज किया गया है, प्रत्येक शिकायत (स्थानीयकरण, अवधि, विकिरण, घटना का कारण, दर्द का चरित्र) का विस्तार करना।

वर्तमान बीमारी का इतिहास पुरानी बीमारियों के मामले में, निरीक्षण के दिन की गतिशीलता, उद्भव की उपस्थिति को प्रतिबिंबित करना चाहिए - उत्तेजना की आवृत्ति।

जीवन का इतिहास वर्तमान रोग से संबंधित क्षणों को प्रतिबिंबित करना चाहिए, फॉर्मूलेशन के लिए आवश्यक डेटा नैदानिक \u200b\u200bनिदानउपचार की नियुक्ति

उद्देश्य की स्थिति, निरीक्षण, palpation, पर्क्यूशन के डिजाइन के लिए, रोगी के Accultation की गणना की जाती है, सीएचडीडी, पल्स आवृत्ति की गणना की जाती है, नरक दोनों हाथों पर प्राथमिक मापा जाता है।

एक उद्देश्य परीक्षा डेटा को जितना संभव हो सके निदान की पुष्टि करनी चाहिए। इस मामले में जब निदान में कोई संदेह नहीं है, एक पूर्ण नैदानिक \u200b\u200bकार्यात्मक निदान किया जाता है।

निदान को सही ढंग से जारी किया जाना चाहिए, गैर-कठोर संक्षिप्त नाम की अनुमति है।

यदि निदान अस्पष्टता है, तो अनुमानित (कई निदान) का निदान करना संभव है, लेकिन अनुमानित निदान को डिजाइन करने से पहले, अंतर निदान के संचालन पर निष्कर्ष को प्रतिबिंबित करना आवश्यक है।

असाधारण मामलों में, 3 दिनों के भीतर, निदान जारी किया जा सकता है क्योंकि "निदान स्पष्ट नहीं है", हालांकि, यह नैदानिक \u200b\u200bस्थिति वर्गों के लिए अधिक आवश्यकताओं को बनाती है क्रमानुसार रोग का निदान, सर्वेक्षण कार्यक्रम और उपचार (उचित रूप से सम्मिलित का रिकॉर्ड या सिर का निरीक्षण है। अलगाव, वीसी पर निरीक्षण)।

सर्वेक्षण कार्यक्रम:

सर्वेक्षण कार्यक्रम निदान के आधार पर बनाया जाना चाहिए।

सर्वेक्षण कार्यक्रम विशिष्ट नैदानिक \u200b\u200bऔर जैव रासायनिक परीक्षण, वाद्ययंत्र और रेडियोलॉजिकल सर्वे के विशिष्ट तरीकों के साथ-साथ सर्वेक्षणों की तिथियों को इंगित करता है।

उपचार कार्यक्रम:

Mustronically मोड और आहार को दर्शाता है।

फार्माकोलॉजिकल तैयारी लैटिन, एक बार की खुराक, बहुभाषीता और प्रशासन के तरीकों में लिखा जाना चाहिए, पाठ्यक्रम की अवधि का संकेत दिया जाता है।

उन मरीजों में जिनके पास अधिमानी औषधीय समर्थन का अधिकार है, निरीक्षण दिवस के लिए दवा की वैधता को बहुत स्पष्ट रूप से पता लगाया जाना चाहिए।

अस्थायी विकलांगता की परीक्षा:

यदि रोगी को शरीर में सक्षम होने के लिए पहचाना जाता है, तो आखिरी व्यक्ति निश्चित रूप से डायरी में प्रतिबिंबित होना चाहिए (प्राथमिक और बाद के दोनों)।

यदि रोगी की मान्यता अक्षम है, एलएन जारी करने, इसकी संख्या, काम से छूट के दिन, अगले मतदान (यदि रोगी के पास कई नियोक्ता हैं, तो इसे अपने एलएनएस लिखा गया है और डेटा को आउट पेशेंट कार्ड में दर्ज किया गया है), द रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय का आदेश संख्या 624 एन 28.06.11 दिनांकित।