Заполнять медицинскую документацию. Ведение медицинской документации. «Тюменская государственная медицинская академия»

Любое медицинское учреждение ежедневно сталкивается с огромной ответственностью - от действий сотрудников (не только врачей) зависит здоровье, а нередко и жизнь пациентов. Поэтому в поликлинике, госпитале, государственных и частных больницах необходимо обеспечивать стопроцентный порядок в документации. Ее оформление, ведение, систематизация, хранение - специфическая и непростая задача, так как в большинстве случаев она служит средством доказательства проведения лечебных, диагностических и прочих профильных процедур.

Кроме того, вмешательство привело к повышению уровня подготовки и эффективности благодаря важным, но часто упускаемым из виду людским ресурсам в больницах, сотрудникам медицинской записи. Критически важным для проектирования системы было слияние регистрации пациентов и присвоение номера медицинской записи в один процесс, разработка компьютеризированного индекса основных пациентов, стандартизация процедур обработки медицинских записей и подачи заявок, а также надлежащие усилия по обучению и развитию людских ресурсов для задействованного персонала.

Медицинские документы служат инструментом контроля качества оказываемых услуг (например, со стороны страховых компаний), подтверждают факт оказания помощи и раскрывают ее суть. Относиться легкомысленно к ней нельзя. Порядок ведения медицинской документации регламентирован на государственном уровне, но единого правового акта для этого нет. В работе следует руководствоваться законами, в частности:

Также возможно реализовать автоматизированную систему слежения за медицинскими записями, вывезенную из медицинской регистрационной комнаты для ухода за пациентами, хотя это можно рассматривать как второй шаг после первого установления более фундаментальных медицинских заданий по присвоению номеров и регистрации и регистрации медицинских записей.

Это вмешательство требовало стандартизации форм. Хотя такая стандартизация не может быть легко принята клиницистами, поскольку она может добавить к документации и требованиям времени, такая документация имеет решающее значение для общения между группой по уходу. Клиницисты могут более легко найти результаты лабораторных исследований, жизненно важные признаки и отчеты о приеме лекарств и, следовательно, проявлять большую активность в лечении пациентов и, вероятно, улучшить качество обслуживания. Кроме того, поскольку медсестры повышают уровень своего мастерства, важно, чтобы они знали информацию о пациенте, которая может быть задокументирована в медицинской карте, и что они отслеживают такую информацию, ожидая потенциальных проблем, и сообщают, что они являются более информированными и уполномоченными членами уход команда.

№323-ФЗ от 21.11.2001 - в нем указаны основы охраны здоровья, в том числе требования к обязательности ведения учета, хранения документации и оформления бланков строгой отчетности;
№184-ФЗ - он касается технического регулирования электронных систем документооборота, на которые переходят структуры здравоохранения;
№125-ФЗ - в нем сформулированы правила комплектования, учета хранения документации в архиве.

Также работникам, которым поручено ведение учетной медицинской документации, следует руководствоваться Национальными стандартами (ГОСТ Р 52636-2006 и прочими) и Приказами Минздрава РФ. За несоблюдение требований законодательства ответственным лицам и организациям грозят существенные санкции. Предусмотрена даже уголовная ответственность за нарушения правил хранения, повреждение бумаг, служебный подлог и фальсификацию. Неправильное, неполное, ненадлежащее ведение документации может лишить организацию возможности доказать свою правоту при судебных процессах.

Наконец, такая документация по медицинской документации составляет основу для надлежащей эпидемиологической оценки различных форм заболевания, а также более точного контроля качества оказания медицинской помощи в больнице. В идеальном случае информация о пациентах, документально подтвержденная всеобъемлющими медицинскими документами на уровне учреждения, может способствовать созданию национальной системы эпидемиологического надзора и отчетности, которая может помочь в планировании и оценке будущих систем здравоохранения.

Мы извлекли несколько ключевых уроков в процессе внедрения. Во-первых, полное сотрудничество с персоналом больницы требует времени для достижения и имеет первостепенное значение для успеха. Наше выполнение потребовало 6 месяцев подготовки; большая часть этого времени включала поддержку со стороны фронтовых сотрудников, которые будут продвигать новые пути. Первоначально сотрудники больницы были устойчивы к изменениям. Персонал пользовался ранее плохо разработанной медицинской системой записей так долго, что было очень сложно перевести систему, не вызывая путаницы.

Основные типы документов в медучреждении

Оформление и ведение утвержденной медицинской документации также регламентировано нормой №323-ФЗ, но единого «жесткого» порядка для него нет. Однако существуют определенные правила, которых необходимо придерживаться. Так, первичными документами для любого, государственного или частного, медучреждения выступают:

Некоторые клинические сотрудники отказались участвовать в новом процессе, прежде чем видят какие-либо выгоды. Важное значение для успеха имеет поддержка со стороны старшего руководства больницы и участие всех сотрудников в значительном образовании. Во-вторых, хотя система была реализована с небольшим количеством ресурсов, она тем не менее потребовала инвестиций в начале процесса для того, что было обещанием выгоды. В частности, когда имелись другие насущные вопросы, такие эпидемии холеры и нехватка электроэнергии, было сложно создать чувство неотложности для решения проблем медицинской документации.

Медицинская карта по разным формам (003/у для стационара, 025/у-87 для амбулаторного лечения, 043/у для стоматологии): ее оформляют всем больным при поступлении в стационары, и это основной документ для всех профильных организаций - диспансеров, клиник, санаториев и так далее.
История родов (для родильных домов), индивидуальные карты беременных.
Специфические формы медкарт - к примеру, для туберкулезных больных.

Для оформления медкарт сотрудники берут у пациента паспортные данные, которые вносят на титульный лист. Это основной документ, в котором зафиксированы все данные больного, характеризующие его и его состояние. Карты хранятся в регистратуре и группируются, как правило, по участковому принципу.

Среди других ключевых документов, которые предусматривают правила ведения медицинской документации, выделяют:

Важно было сформулировать связь между доступными и полными медицинскими документами и качеством медицинской помощи и продемонстрировать, что инвестиции сэкономили время и ресурсы в долгосрочной перспективе. Вмешательство было относительно недорогим: с первого года инвестиции и операционные расходы составляли около 2% от бюджета больницы и около 1% от общего годового бюджета больницы в последующие годы. Первоначальная стоимость установки может быть дополнительно уменьшена, если больница купила используемый компьютер или попросила пожертвовать этот предмет.

талоны для учета пациентов в поликлиниках;
контрольные карты для диспансерного наблюдения;
формы 086/у, которые нужны взрослым и детям при оформлении на работу, учебу и многие другие.

Типовые формы содержатся в Альбоме, который выпустило и утвердило Министерство Здравоохранения РФ. Образцы из него используют, осуществляя ведение учетно-отчетной медицинской документации, ее стандартизацию, хранение и контроль. В целом учет в поликлинике ведется по сведениям о пациентах (паспортные данные, адрес, место работы), применяемых методах диагностирования и лечения, оборудовании. Также в документах зафиксирована информация об оргструктуре учреждения, ее бухгалтерии и хозяйственной части.

Наконец, обслуживание системы требует некоторой поддержки информационных технологий, а также постоянного мониторинга и переподготовки, если это необходимо. Как и при любом изменении заданий на работу, оценка эффективности и корректирующие действия при необходимости должны быть используемых для обеспечения устойчивости системы. Задокументированы результаты всех лабораторных анализов, рентгеновских лучей, других диагностических исследований и медицинского лечения, которые были получены во время госпитализации или лечения амбулаторного лечения.

Требования к ведению медицинской документации

Правила ведения медицинской документации поликлиники, больницы или любого иного профильного учреждения предусматривают, что нормы по ее хранению должны быть зафиксированы приказами по каждому учреждению. Пациентам ее выдают по письменному заявлению, а третьи лица, в соответствии с правилами врачебной тайны, имеют к ней доступ только с их согласия. Документы могут запрашивать судебные, следственные и правоохранительные органы, страховые компании. Сроки их хранения разнятся - от 3 лет (для планов, внутренней переписки) до 50 (например, для журналов учета рожениц) в зависимости от формы.

Также включены доклады врачей об операциях, операциях, лечении и медикаментах, а также наблюдения со стороны медсестер и других членов вашей медицинской команды. Эта информация объединяется, чтобы составить медицинскую карту вашего ребенка. Чтобы получить копию медицинской карты вашего ребенка или отправить ее другой организации, врачу, страховой компании, школе и т.д. Вы можете получить авторизационную лицензию, оставив любую больницу Университета штата Мичиган или Центр здоровья регистрационный стол, если требуется.

Регистрационная служба отправит факс заполненной форме в медицинские записи. Разрешения, подписанные представителем, должны содержать копию документов опеки или доверенности. Дата подписания. . Запросы на медицинские записи умерших пациентов требуют в дополнение к вашему подписанному запросу письмо с полномочиями. Письмо о полномочиях предоставляется исполнителю имущественного права человека по Завещанию при его смерти. Освобождение от записи любого лица, кроме исполнителя, является незаконным, как указано в законе Мичиганского суда.

Каждый документ на больного должен:

быть своевременно заполнен, читабелен;
отражать все сведения о состоянии пациента и результатах лечения;
содержать понятную больному терминологию, если это возможно;
обеспечивать защиту медперсонала в случае необоснованных исков или жалоб;
заполняться без сокращений;
содержать даты, подписи под сделанными дополнительно исправлениями и записями и так далее.

При ликвидации все бланки передаются муниципальным архивам. Также существуют нормы относительно электронных систем ведения медицинской документации, однако правовые акты для нее пока разработаны в недостаточном объеме. В целом можно сказать, что каждое профильное учреждение должно самостоятельно формировать конкретные правила, ориентируясь на существующие законодательные акты.

Пожалуйста, также укажите свой номер телефона в случае необходимости свяжитесь с вами для получения дополнительной информации, касающейся вашего запроса. Вы должны указать, запрашивается ли дополнительная информация. Плата за медицинские записи может взиматься бесплатно. За регистрацию, отправленную непосредственно поставщикам медицинских услуг, взимается плата. Для юридических опекунов приложите заверенную копию о назначении законного опекуна в форму запроса.

Список семей и друзей только для амбулаторных клиник

Бумажные документы, хранящиеся на вашем компьютере документы, которые вы создаете с помощью инструментов, доступных через Интернет. Мотт не предоставляет копии свидетельств о смерти. Вы также можете использовать телефон или позвонить в хирургию для любого из этих услуг.

Помочь с организацией документооборота и устранить недочеты и ошибки в существующей системе готова компания «РосКо». Эксперты компании окажут всю поддержку и обеспечат работу медицинского учреждения в правовом поле.

государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Возможность видеть вашу запись в Интернете может помочь вам справиться со своими заболеваниями. Это также означает, что вы можете даже получить доступ к своей записи из любой точки мира, если вам требуется лечение в отпуске. Если вы решите не присоединяться или хотите уйти, это ваш выбор, и практика персонала будет продолжать относиться к вам так же, как и раньше. Это решение не повлияет на качество вашего ухода.

Что вы можете видеть в Интернете с доступом к медицинской записи

Прежде чем подавать заявку на онлайн-доступ к своей записи, рассмотрите следующие ситуации

Результаты тестов Консультации Проблемы Иммунизация Аллергия Лекарства. . В вашей записи может быть что-то, о чем вы забыли, что вы можете встревожить. С доступом к онлайн-записям вы можете увидеть что-то, что вы расстраиваете. Это может произойти до того, как вы поговорите с врачом или когда операция закрыта, и вы не можете связаться с нами. Если это произойдет, свяжитесь с нами как можно скорее. Практика может скрыть части вашей записи, чтобы некоторые детали не отображались в Интернете.

«Тюменская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава)

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ.

ПАСПОРТ УЧАСТКА

методические указания для студентов 5 курса по дисциплине

«Поликлиническая терапия»

Вы можете поделиться своей информацией с кем-то

Например, мы можем сделать это с результатами теста, чтобы вы могли беспокоиться, пока у нас не было возможности обсудить эту информацию с вами. Это зависит от вас, независимо от того, делитесь ли вы своей информацией с другими людьми - возможно, с членами семьи или опекунами. Это ваш выбор, но также и ваша ответственность по обеспечению безопасности и безопасности информации. Если вы поделитесь своими учетными данными, они смогут заказывать встречи или заказывать повторные рецепты. Они могут увидеть вашу запись, чтобы помочь с вашим здравоохранением, если хотите.

Тюмень, 2014

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯна тему « Правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Паспорт участка. »

Учебно-методические указания предназначены для студентов 5,6 курса лечебного факультета.

Подготовлены сотрудниками кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины: профессором, д.м.н. Т.В. Болотновой, доцентом к.м.н. К.А. Семеновой.

Если вы считаете, что вам может быть оказано давление на раскрытие деталей из вашей записи пациента кому-то другому против вашей воли, лучше всего, чтобы вы не регистрировались для доступа в это время. Ваша медицинская карта предназначена для использования клиническими специалистами для обеспечения наилучшего ухода. Некоторая информация в вашей медицинской карте может быть очень технической, написана специалистами и не легко понятна.

Информация о ком-то еще

Если вы заметили что-то в записи, которая не о вас, или заметите какие-либо другие ошибки, выйдите из системы и как можно скорее обратитесь к ней.

Использование вашей записи для заполнения форм

Информация, которую вы можете видеть в Интернете, может вводить в заблуждение, если вы полагаетесь только на нее, чтобы завершить страхование, работу или юридические отчеты или формы.

Учебно-методические указания утверждены:

на заседании кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины, протокол № 11 от 27 мая 2014 года;

на заседании цикловой методической комиссии по специальности «Общая врачебная практика», протокол № 9 от 29 мая 2014 года;

на заседании Центрального координационного методического совета Тюменской государственной медицинской академии, протокол № 7 от 26 июня 2014 года.

Важная информация для пациентов, просматривающих результаты тестирования в Интернете

Если вы считаете, что какая-либо информация неверна или что в вашей записи отсутствует информация, мы можем добавлять поправки к вашей записи, но мы не можем удалить или изменить любую историческую информацию.

Маркер, который говорит «нормальный», может быть вам не подходит

В некоторых ситуациях лаборатория будет рассматривать результат как обычно, когда это неверно для вас. Одним из примеров этого может быть пациент по лечению подагры. Нормальный диапазон для теста достигает значения 450, но если вы находитесь на лечении, мы нацеливаем значение ниже.

НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: “ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ. ПАСПОРТ УЧАСТКА ”

ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.

ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:

В понятие «качество» оказания медицинской помощи входит и качество оформления медицинской документации

Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий.

Маркер, который говорит «ненормальный», может быть вам не подходит

Лабораторный маркер основан на образце, если ваш результат находится в том же диапазоне, что и 95% обычных тестов, он будет отмечен как обычно, поэтому 5% «нормальных» тестов будут отмечены как ненормальные. Чтобы зарегистрироваться для доступа к медицинской карте, вы должны заполнить нашу регистрационную форму для доступа к пациенту, доступную на стойке регистрации.

Не зарегистрирован для доступа пациентов? Вы можете зайти в хирургию и поговорить с любым сотрудником нашей приемной, который попросит вас заполнить форму, в которой вы выберете свой уровень доступа. Затем мы включим для вас доступ к пациенту и распечатаем все, что вам нужно для начала работы. Пожалуйста, принесите с собой удостоверение личности.

Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской полмощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов.

Только правильно оформленная первичная медицинская документация позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить основные правила ведения и заполнения медицинской документации (амбулаторной карты и т.д.). Ознакомиться с приказом МЗ РФ 255 от 22.11.2004. Познакомиться с правилами ведения и заполнения паспорта терапевтического участка.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (Взрослая поликлиника ОКБ № 2, Городские поликлиники №№ 3, 8,13, 17 г. Тюмени).

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

Показатели работы участкового врача (Т-1)

Правила оформления амбулаторной карты (Т-10)

Должностные обязанности участкового врача (Т-3)

Основные показатели для оценки деятельности городской поликлиники (Т-7)

Паспорт терапевтического участка.

Нормативные приказы и документы, регламентирующие работу амбулаторно-поликлинических лечебных учреждений

Ситуационные задачи

ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ Продолжительность занятия - 195 минут

	Наименование учебных элементов		Дидактические процессы обеспечения
			1.Контрольный опрос
	Основные принципы оформления медицинской документации.		2. Правила заполнения формы-025у-04.
	Основные законодательные и нормативные документы.		3. Изучение приказа №255 от 22.11.2004
	Ведение документации участковых врачей-терапевтов.		4. Самостоятельная работа на приеме в поликлинике по заполнению амбулаторных карт.
	Знакомство с паспортом участка.		5. Работа с медицинской документацией (формой 030-ПУ, 025 у)
	Подведение итогов занятия		6. Заключение преподавателя
	Овладение навыками самостоятельного заполнения амбулаторных карт.		7. Упражнение в написании рецептов, работа с медицинской документацией (форма 025У-04)
	Решение задач		8. Решение типовых задач
	Тестовый контроль		9. Решение тестовых заданий

ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ЗНАНИЙ:

а) СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической службы.

2. Задачи участкового врача-терапевта.

3. Должностные обязанности участкового врача.

4. Определение понятия “паспорт участка”.

5. Принципы формирования паспорта участка.

6. Нормативные документы, регламентирующие работу участкового врача-терапевта.

Основную врачебную документацию (амбулаторная карта пациента, карта учета диспансерного больного).

б) СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

В амбулаторно-поликлинических условиях использовать пропедевтические навыки, назначить план обследования пациента (лабораторные исследования, клинико-диагностические, консультации узких специалистов).

Правильно оформить документацию (формы 025\у, 025/2у, 030/у).

Правильно определить группу здоровья конкретного пациента, организовать диспансерное наблюдение.

Назначить адекватное лечение в условиях поликлиники, выписать рецепты на лекарственные препараты.

Провести санитарно-просветительную беседу.

ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:

Сбор жалоб методами активного опроса, сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни.

Объективный осмотр пациента.

Формулировка предварительного диагноза.

Назначение плана обследования.

Знание скрининговых программ обследования пациентов.

Знание объема необходимых документов, необходимых в амбулаторной практике участкового врача-терапевта.

ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

Из курса Организации Здравоохранения :

Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению в России.

Структура поликлиники.

Показатели здоровья населения и методы их расчета.

Основные показатели деятельности поликлиники.

Функции участкового терапевта.

Нормативы по нагрузке врача на приеме и на дому.

Методика диспансеризации населения..

Вопросы “страховой” медицины.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

Принципы организации амбулаторно-поликлинической службы.

Документооборот участкового врача-терапевта.

Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.

Приказ №255 от 22.11.2004.

Правила ведения и заполнения паспорта участка.

Основные принципы и задачи диспансеризации.

Принципы формирования групп диспансерного наблюдения.

Группы диспансерного наблюдения.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ

«Правила заполнения медицинской документации на амбулаторном этапе. Паспорт участка»:

1. Паспорт участка оформляется:

а) однократно

б)ежегодно

в)ежеквартально

г)постоянно обновляется

2. Пациенты, относящиеся к каким группам здоровья, должны проходить скрининговые обследования:

Г) всех групп

3. План диспансерного наблюдения на год составляет:

Б) заведующий отделением

В) узкий специалист

Г) участковый врач-терапевт

4. Диспансеризация взрослого населения проводится:

а) ежегодно

б) по желанию пациента

д) во всех перечисленных случаях

5. Нормативная численность населения на терапевтическом участке:

6. Ответственное лицо, отвечающее за формирование паспорта участка, является:

А) участковая медицинская сестра

Б) заведующий отделением

В) узкий специалист

Г) участковый врач

7. Ответственным лицом за ведение титульного листа амбулаторных карт является:

А) участковая медицинская сестра

Б) участковый врач

В) медицинский регистратор

Г) узкий специалист

8. Амбулаторная карта больная имеет следующую статистическую форму:

9. В состав врачебного консилиума должны входить :

а) лечащий врач и заведующий отделением

б) лечащий врач, заведующий отделение, председатель ВК, узкий специалист

в) главный врач, заместитель главного врача по лечебной части, председатель врачебной комиссии

г) главный врач и лечащий врач

Кто является ответственным лицом, отвечающим за своевременную госпитализацию пациента:

а) лечащий врач

б) заведующий отделением

в) главный врач

г) начмед

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ « Правила заполнения медицинской документации на амбулаторном этапе. Паспорт участка »:

Исходя из предложенной модели пациента выполните задания :

Определите группу здоровья

Сформулируйте предварительный диагноз

Выделите факторы риска

Определите тактику диспансерного наблюдения, в случае необходимости определите объем второго этапа диспансеризации

Заполните форму 131-у.

Задача 1 .

Пациент 48 лет. В анамнезе хронические заболевания отсутствуют.

Анкетирование – жалоб нет. Курит, нерациональное питание, низкая физическая активность.

Объективно - АД 162/94 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты)

Обследование. ОХС 5,2 ммоль/л, глюкоза 4,0 ммоль/л, индекс массы тела 32,0 кг/м2. ЭКГ без изменений.

Задача 2.

Пациентка 63 лет. В анамнезе артериальная гипертония, остеопороз первичный (документирован выпиской), холецистэктомия 15 лет назад.

Анкетирование – жалоб нет. Не курит, нерациональное питание, низкая физическая активность.

Объективно - АД 132/78 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты).

Обследование. ОХС 7,6 ммоль/л, глюкоза 4,6 ммоль/л, индекс массы тела 38,0 кг/м2. ЭКГ без изменений.

УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯРАБОТА СТУДЕНТОВ:

Проанализировать частоту осмотров участковым врачом пациентов, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями (СД, онкопатология, ИБС, БА, ХОБЛ).

Проанализируйте частоту осмотров участковым врачом маломобильных и нетранспортабельных граждан.

Анализ возрастного состава пациентов на Вашем участке.

Проанализируйте частоту обращаемости пациентов, имеющих территориальную льготу.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература:

1. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева,

А.А. Александров. –2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

2. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева,

А.А. Александров- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Дополнительная литература:

1. Внутренние болезни: учебник/ В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 6-е изд., испр. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 768 с.: ил.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т.. т. 1/ ред. В. С. Моисеев, ред. А. И. Мартынов, ред. Н. А. Мухин. - 3-е изд., испр. и доп.. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 960 с.: ил.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т.. т. 2/ ред. В. С. Моисеев, ред. А. И. Мартынов, ред. Н. А. Мухин. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 896 с.: ил.

4. Внутренние болезни: учеб.пособие / М.В.Малишевский, Э.А.Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.– Ростов н/Д: Феникс, 2012.

5. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник с компакт-диском, в 2-х т. – 2-е изд. испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

6. Медицинская реабилитация: Рук-во для врачей/ ред. В.А. Епифанов 2-е изд., исправ. и доп.- МС: МЕДПресс-информ, 2008.

7. Амбулаторно - поликлиническая терапия. Общая врачебная практика. Вып.2- Электронный ресурс-(CD ROM) (Консультант врача), 2007.

8. Поликлиническая терапия: учебник \ред. Б.Я. Барт- М.: Академия (высшее проф. образование), 2007.

Базы данных, информационно-справочные и поисковые системы

«Консультант студента. Электронная библиотека медицинского ВУЗа» (доступ на сайте http:// www . studmedlib . ru в электронном зале библиотеки ТюмГМА).

Электронная информационно-образовательная система «Консультант-врача». Терапия и общая врачебная практика".

www . medlit . ru

MedExplorer , MedHunt

«Консилиум-медикум» - http :// www . consilium - medicum . com

«Русский медицинский журнал» - http://www.rmj.ru

«Журнал Лечащий врач» - http://www.lvrach.ru

«Российский кардиологический журнал» - http://www.cardiosite.ru , http://www.athero.ru , http://www.angiography.su

«Журнал сердечная недостаточность», «Сердце. Журнал для практических врачей» - http://www.ossn.ru

Кардиосайт - http://www.cardiosite.ru/main.asp

Сайт Республиканского центра атеросклероза - http://athero.ru

PubMed - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/

Американский колледж кардиологов - http://www.cardiosource.com

ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"

Амбулаторная карта больного формы 025/у-04

Основными принципами ведения медицинской карты амбулаторного больного являются:

Описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;

Соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;

Отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;

Понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;

При оформлении медицинской карты амбулаторного больного необходимо соблюдать следующие требования:

Заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 и Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255;

Отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а так же всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);

Выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;

Излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска;

Фиксировать дату каждой записи;

Каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.);

Оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;

Не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;

Записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логичными и продуманными;

Своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;

Уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических ситуациях;

Обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;

Предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту).

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации.

В листках долговременной информации отражаются:

паспортная часть;

в листе сигнальных отметок – группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесённые инфекционные заболевания.

На титульном листе полностью прописывается :

Наименование медицинского учреждения

Страховая компания, номер страхового полиса

Страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде Российской федерации

ФИО, пол, год рождения, место жительства, номер телефона

Документ удостоверяющий право на льготу

Группа инвалидности

Отметка о месте работы, должность

Лист уточненных диагнозов:

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), на титульном листе он записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение.

Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году независимо от того, когда был поставлен диагноз, при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения.

Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист».

В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.), записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).

Раздел оперативной информации .

Первичный дневник:

жалобы больного при осмотре записываются подробно, детализируя каждую жалобу (локализация, длительность, иррадиация, причина возникновения, характер болей).

В анамнезе настоящего заболевания должны отражаться давность возникновения, динамика ко дню осмотра, в случае хронических заболеваний - частота обострений.

В анамнезе жизни следует отражать моменты, имеющие отношение к настоящему заболеванию, данные необходимые для формулирования клинического диагноза, назначения лечения

Для оформления объективного статуса проводится осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация пациента, подсчитывается ЧДД, частота пульса, измеряется АД первично на обеих руках.

Данные объективного обследования должны максимально подтверждать диагноз. В случае когда диагноз не вызывает сомнения выносится полный клинический функциональный диагноз.

Диагноз должен быть оформлен корректно, не допускается необщепринятая аббревиатура

При неясности диагноза можно выставить диагноз предположительный (несколько диагнозов), но до оформления предположительного диагноза необходимо отразить умозаключения по проведению дифференциальной диагностики.

В исключительных случаях, в течение 3 дней диагноз может быть оформлен как «диагноз не ясен», однако, эта клиническая ситуация предъявляет большие требования к разделам дифференциальной диагностики, программы обследования и лечения (разумно иметь запись о проведении консилиума либо осмотре зав. отделением, осмотре на ВК).

Программа обследования:

Программа обследования должна формироваться на основании выставленного диагноза

В программе обследования указываются конкретные клинические и биохимические тесты, конкретные методы инструментальных и рентгенологических обследований, а так же даты проведения обследований.

Программа лечения:

Обязательно отражается режим и диета.

Фармакологические препараты должны быть написаны на латинском языке, указаны разовые дозы, кратность и методы введения, длительность курса.

У пациентов, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение очень чётко должна прослеживаться обоснованность назначения препарата на день осмотра.

Экспертиза временной нетрудоспособности:

В случае признания пациента трудоспособным, последнее следует непременно отражать в дневнике (как первичном так и последующих).

В случае признания пациента нетрудоспособным отмечается выдача ЛН, его номер, дни освобождения от работы, очередная явка (если пациент имеет несколько работодателей, на каждую работу выписывается свой ЛН и данные заносятся в амбулаторную карту), приказ МЗ РФ №624н от 28.06.11.