Graviditet efter hepatit C. Behandling av hepatit C under graviditet. Allmänna rekommendationer för gravida kvinnor infekterade med HCV och deras barn

Viral hepatit representerar en ganska stor grupp av sjukdomar, vars främsta etiologiska faktor (orsaken till förekomsten) är olika hepatotropa virus med flera överföringsmekanismer.

Viral hepatit yttrar sig främst som leverskador och störningar av dess normala funktion i form av berusning, dyspeptiska syndrom, hepatomegali - leverförstoring - och gulsot - gul hud och slemhinnor.

Gruppen av viral hepatit, som är de vanligaste och studerade idag, inkluderar hepatit A och B, hepatit C, hepatit D och E. Listan över nya "kandidater" som diskuteras för rollen som orsakande medel för hepatit inkluderar virus F, G, SEN V, TTV. Ett ganska allvarligt problem i dessa dagar är förekomsten av blandad hepatit - en förening av flera virus.

Hepatit och graviditet

Uppkomsten av olika störningar i levern hos en gravid kvinna kan orsakas av graviditet, eller det kan orsakas av andra orsaker som bara sammanfaller med utvecklingen av graviditeten i tid.

Under det normala graviditetsförloppet sker inga förändringar i leverns struktur, men under denna period kan tillfälliga störningar i dess funktion utvecklas. Detta beror på leverns reaktion som svar på en kraftig ökning av belastningen på den - på grund av det framväxande behovet av att samtidigt neutralisera både fostrets avfallsprodukter och moderns avfallsprodukter.

Dessutom, under graviditeten från första trimestern, finns det en betydande ökning av nivån av hormoner, inklusive könshormoner, i blodet hos den gravida kvinnan, och deras utbyte sker också i levern.

Uppkomsten av en tillfällig försämring av leverfunktionen hos gravida kvinnor kan manifesteras av förändringar i vissa biokemiska blodparametrar. Eftersom uppkomsten av sådana förändringar också är typiska för leversjukdomar, för att diagnostisera dem och störningens stabilitet, är det nödvändigt att genomföra dynamiska studier, och det rekommenderas att ta upprepade prover och jämföra dem med tillståndet hos den gravida kvinna.

Om alla ändrade indikatorer återgår till det normala efter förlossningen inom 1 månad bör störningen anses vara tillfällig och orsakad av graviditet. Om normalisering av parametrar inte observeras, fungerar detta som bekräftelse av hepatit.

Klassificering av hepatit

akut hepatit A; fekal-oral överföring av infektion (till exempel med vatten och mat, med smutsiga händer och hushållsartiklar kontaminerade med avföring från en sjuk person); kan läka spontant, utan medicinsk inblandning. Hepatit A är ett "infektiöst" virus under sjukdomens pre-gulsotsstadium efter uppkomsten av gulsot, patienten är inte smittsam: detta indikerar att människokroppen har klarat av sjukdomens orsak. I de allra flesta fall denna typ viral hepatit blir inte kronisk, och bärare av viruset existerar inte, och personer som har haft AVH A har livslång immunitet;

akut hepatit B och C- parenteral överföringsväg av infektion (till exempel genom saliv, blod, flytningar från slidan). Perinatal och sexuell överföring av infektioner spelar en mycket mindre betydelsefull roll. Sjukdomen blir ganska ofta kronisk - den blir kronisk. Asymtomatiskt förlopp är typiskt för lindriga fall; andra patienter kan också ha milda manifestationer av gulsot, men allvarliga från mag-tarmkanalen, inklusive till och med influensaliknande symtom;

akut hepatit D eller delta- parenteral överföringsväg av infektion (till exempel tillsammans med saliv, blod, vaginala sekret), men endast de personer som redan är infekterade med hepatit B är drabbade. Föreningen med akut hepatit D förvärrar sjukdomens allmänna förlopp.

akut hepatit E- fekal-oral överföring av infektion (oftast med vatten); representerar särskild fara för gravida kvinnor, eftersom frekvensen av allvarliga former av infektion när de är infekterade med denna typ av hepatit är hög;

kronisk hepatit B och C- hepatit, som står för cirka 70 - 80 procent av hela spektrumet av kronisk hepatit. Kronisk hepatit inkluderar de som fortsätter utan förbättring i minst 6 månader. Som regel är utvecklingen av graviditet mot bakgrund av kronisk hepatit en sällsynt händelse, som är förknippad med frekvent menstruationsdysfunktion hos kvinnor och som ett resultat infertilitet.

Inverkan av hepatit på graviditetsförloppet

akut hepatit A- vanligtvis betydande uttalad påverkan påverkar inte förloppet av både graviditet och förlossning, samt fostrets utveckling - i de flesta fall föds barnet friskt. Vid födseln och efteråt utsätts barnet inte för infektionsrisken, och kräver därför inte särskilt förebyggande. Om sjukdomen uppstår under andra och tredje trimestern av graviditeten, åtföljs den vanligtvis av progressiv försämring allmänt välbefinnande och en kvinnas tillstånd. Eftersom sjukdomsförloppet kan förvärra förlossningen, är det bäst att skjuta upp förfallodagen till slutet av gulsot;
akut hepatit B och C- eftersom det finns en viss sannolikhet att viruset kommer att passera genom moderkakan, då risken och möjligheten intrauterin infektion det finns också frukt; under förlossningen är risken för infektion mycket högre;
akut hepatit D eller hepatit delta- förvärrar förloppet av hepatit hos en gravid kvinna;
akut hepatit E- ett särskilt farligt virus för gravida kvinnor, eftersom frekvensen av allvarliga former av sjukdomen när de är infekterade med akut hepatit E är hög;
kronisk hepatit B och C- Utvecklingen av graviditet mot bakgrund av kronisk hepatit är en sällsynt händelse, som är förknippad med frekvent menstruationsstörning hos kvinnor och, som ett resultat, infertilitet. Dessutom, ju allvarligare sjukdomsförloppet är, desto högre är sannolikheten för att utveckla infertilitet, eftersom i fallet med utvecklingen av kroniska processer i levern observeras en allvarlig obalans i förhållandet mellan könshormoner. Om en gravid kvinna lider av kronisk hepatit, måste hon redan under första trimestern läggas in på ett sjukhus för en fullständig undersökning.

Symtom på hepatit hos en gravid kvinna

astenoneurotiska störningar (omotiverad trötthet, omotiverad svaghet, irritabilitet och dålig sömn, smärta i höger hypokondrium);
dyspeptiska störningar (kräkningar, illamående, aptitlöshet, avföringsstörningar, ökad gasbildning i tarmarna);
kolestatiska störningar (utseendet av gulsot som ett resultat av försämrad gallsekretion, närvaron av hudklåda).

Funktioner för behandling av hepatit hos gravida kvinnor

Under graviditeten används inte interferonbehandling, eftersom det är potentiellt farligt för fostret.

Gravida kvinnor som har återhämtat sig från akut viral hepatit eller de som lider av kronisk viral hepatit i remission behöver inte läkemedelsbehandling.

De viktigaste rekommendationerna för dem handlar om skydd mot effekterna av hepatotoxiska - skadliga för levern - ämnen (att dricka alkohol, andas in ångor av skadliga kemiska ämnen - lacker, färger, bilavgaser, förbränningsprodukter, användning av läkemedel av NSAID-klassen - icke -steroida antiinflammatoriska substanser och vissa antibiotika, antiarytmika) , efter en speciell diet rik på mineraler och vitaminer.

Gravida kvinnor med akut viral hepatit bör föda på specialiserade avdelningar för infektionssjukdomar, och frågan om vilken förlossningsmetod som används måste avgöras individuellt för var och en. I avsaknad av obstetriska kontraindikationer för normal förlossning, bör en kvinna föda självständigt genom den vaginala födelsekanalen.

Användning av hormonella preventivmedel för kvinnor med hepatit är kontraindicerat, eftersom både deras egna hormoner och de hormoner som tillförs p-piller utifrån "bearbetas" - metaboliseras i levern, och med hepatit är dess funktion avsevärt försämrad. I detta avseende, efter att barnet är fött, måste du tänka på en annan preventivmetod.

Effekten av hepatit på fostrets utveckling

Förekomsten av allvarlig hepatit hos en gravid kvinna kan ha en negativ inverkan på fostrets utveckling, eftersom djupgående försämring av leverfunktionen hotar utvecklingen av fosterplacental insufficiens på grund av cirkulationsrubbningar och uppkomsten av förändringar i koagulations- och antikoaguleringssystemen i blod. Och även om det för närvarande inte finns något tydligt svar på frågan om möjligheten av en teratogen effekt av hepatitvirus på fosterutvecklingen, finns det fortfarande möjligheten för en vertikal
överföring från mor till foster har bevisats. Vid amning ökar inte risken för infektion hos den nyfödda den ökar om bröstvårtorna skadas och/eller förekomsten av erosioner (annan skada) av munslemhinnan hos den nyfödda.

Förebyggande av hepatitöverföring till nyfödda

Eftersom det finns en stor risk för överföring av hepatit B-virus till ett barn från modern, spelar immunprofylax av infektion en viktig roll, som utförs omedelbart efter barnets födelse. Kombinationsprofylax förebygger sjukdomen i 91 till 96 procent av fallen hos barn med hög risk. Behovet av denna händelse bör diskuteras i förväg med barnläkaren.

För många kvinnor blir de bekanta med termen "hepatit C" under graviditeten eller planerar den. Detta beror på screening av gravida kvinnor för olika infektioner, inklusive hepatit C, hepatit B och HIV. Enligt statistik, i Ryssland upptäcks markörer för hepatit C i var trettionde gravid kvinna. Vi kommer att försöka svara på de viktigaste frågorna som framtida mammor har i denna situation, utvalda med hänsyn till aktiviteten hos besökare på vår webbplats.

Påverkar graviditet förloppet av kronisk hepatit C (CHC)?

Graviditet hos patienter med CHC har ingen negativ effekt på förloppet och prognosen för leversjukdom. ALAT-nivåerna minskar vanligtvis eller återgår till det normala under andra och tredje trimestern av graviditeten. Samtidigt ökar vanligtvis nivån av viremi under tredje trimestern. ALT och virusmängd återgår till nivåerna före graviditeten i genomsnitt 3-6 månader efter förlossningen.

Är det möjligt att föda med HCV? Påverkar hepatit C graviditeten?

Forskning som har utförts hittills tyder på att HCV-infektion inte minskar reproduktionsfunktionen och inte anses vara en kontraindikation för befruktning och graviditet. HCV-infektion påverkar inte moderns och fostrets tillstånd.

Överförs hepatit C från mor till barn?

Dussintals studier har utförts för att bedöma risken för överföring av HCV från mor till barn, enligt resultaten av vilka frekvensen av barninfektion varierar från 3 % till 10 %, i genomsnitt 5 %, och anses vara låg. Överföring av viruset från mor till barn kan ske intranatalt, det vill säga under förlossningen, såväl som under prenatal och postnatal period (under barnomsorg, amning). Infektion under förlossningen är av största vikt. Under prenatal och postnatal period är infektionsfrekvensen hos barn från HCV-mödrar extremt låg. En viktig riskfaktor för överföring av viruset från mor till barn är virusmängden (koncentrationen av hepatit C-RNA i blodserumet). Man tror att sannolikheten är större om moderns virusmängd är över 10 6 -10 7 kopior/ml. Bland alla fall av infektion förekommer 95 % hos mödrar med sådana virusbelastningsvärden. Hos anti-HCV-positiva och HCV RNA-negativa (viruset kan inte detekteras i blodet) mödrar finns det ingen risk för infektion av barnet.

Ska hepatit C behandlas under graviditet?

Med tanke på särdragen hos förloppet av CHC hos gravida kvinnor, såväl som de negativa effekterna av interferon-α och ribavirin på fostret, rekommenderas inte AVT under graviditet. I vissa fall kan det vara nödvändigt läkemedelsbehandling(till exempel förskrivning av ursodeoxicholsyraläkemedel) som syftar till att minska tecken på kolestas.

Är det nödvändigt med kejsarsnitt? Är det möjligt att föda på ett vanligt förlossningssjukhus?

Resultaten av studier om påverkan av förlossningsmetoden (vaginalt eller kejsarsnitt) på infektionsfrekvensen hos barnet är motsägelsefulla, men de flesta studier har inte funnit signifikanta skillnader i infektionsfrekvensen hos barnet beroende på metoden för leverans. Kejsarsnitt rekommenderas ibland för kvinnor med hög viremi (över 10 6 kopior/ml). Det har konstaterats att hos mödrar med kombinerad HCV-HIV-infektion minskar ett planerat kejsarsnitt risken för HCV-infektion (liksom HIV), och därför, hos sådana gravida kvinnor, valet av förlossningsmetod (endast planerat kejsarsnitt) ) baseras enbart på HIV-status. Alla kvinnor med HCV-infektion föder normalt förlossningssjukhus på allmän basis.

Är det möjligt att amma om man har hepatit C?

Vid amning är risken att överföra hepatit C extremt låg, så det rekommenderas inte att sluta amma. Men när du matar måste du vara uppmärksam på bröstvårtornas tillstånd. Mikrotrauma på mammans bröstvårtor och barnets kontakt med hennes blod ökar risken för infektion, särskilt i de fall mamman har en hög virusmängd. I det här fallet måste du tillfälligt sluta amma. Hos kvinnor med kombinerad HCV-HIV-infektion som ammar är förekomsten av HCV-infektion hos nyfödda betydligt högre än hos konstgjord utfodring. För sådana kvinnor förbjuder rekommendationer utvecklade för hiv-smittade personer amning av nyfödda.

Barnet visade sig ha antikroppar mot viruset. Är han sjuk? När och vilka tester ska göras?

Hos alla nyfödda från HCV-infekterade mödrar detekteras moderns anti-HCV i blodserumet och penetrerar placentan. Moderns antikroppar försvinner under det första levnadsåret, även om de i sällsynta fall kan upptäckas fram till 1,5 års ålder. Diagnosen HCV-infektion hos nyfödda kan baseras på detektering av HCV-RNA (den första studien utförs mellan 3 och 6 månaders ålder), men den måste bekräftas genom upprepad detektering av HCV-RNA (på grund av möjligheten till en övergående karaktär av viremi), och även genom att detektera anti-HCV vid 18 månaders ålder.

Barnet har CHCV. Vad är prognosen för sjukdomen? Är vaccination nödvändigt för annan hepatit?

Man tror att hos barn infekterade under den intranatala och perinatala perioden är hepatit C mild och leder inte till utveckling av cirros och hepatocellulärt karcinom (HCC). Barnet måste dock undersökas årligen för att följa sjukdomsförloppet. På grund av att superinfektion med hepatit A- eller B-virus kan försämra prognosen för HCV-infektion, bör vaccination mot hepatit A och B genomföras hos HCV-infekterade barn.

Hepatit B-vaccin och graviditet

Är det möjligt att vaccinera mot hepatit B under graviditet och amning?
HBsAg-antigeners inverkan på fostrets utveckling just nu har inte studerats fullt ut, därför bör hepatit B-vaccination under graviditet endast utföras om det finns en hög risk för infektion. Oavsiktlig administrering av ett vaccin är inte en indikation för avbrytande av graviditet. Inga negativa effekter har identifierats under vaccination under amning, därför är amning inte en kontraindikation för vaccinet.

Allmänna rekommendationer för gravida kvinnor infekterade med HCV och deras barn:

Det är tillrådligt att studera nivån av HCV-viremi under graviditetens tredje trimester hos alla gravida kvinnor med anti-HCV i blodserumet;
- det rekommenderas att undvika fostervattenprov, applicering av elektroder på fostrets hud, användning av obstetrisk pincett, samt en lång vattenfri förlossningsperiod, särskilt hos kvinnor med hög nivå viremi;
- Det finns inga skäl att rekommendera planerad kejsarsnitt för att minska risken för infektion av barnet;
- det rekommenderas inte att förbjuda amning av en nyfödd;
- alla barn som diagnostiserats med perinatal HCV-infektion är föremål för observation, inklusive barn med instabil viremi.
För kvinnor med HCV-HIV-saminfektion gäller rekommendationerna som tagits fram för HIV-infekterade personer:
- obligatoriskt planerat kejsarsnitt och förbud mot amning.

Kronisk hepatit C och graviditet

Vad är hepatit C hos gravida kvinnor

Infektion av befolkningen med hepatit C-virus (HCV), som isolerades 1989, är hög över hela världen och en ytterligare ökning av incidensen observeras för närvarande. Hepatit C kännetecknas av en tendens att utvecklas kroniskt, med begränsade kliniska symtom och dåligt svar på antiviral behandling. De flesta fall av hepatocellulärt karcinom är associerade med detta virus.

Vad orsakar hepatit C hos gravida kvinnor?

Orsaken till hepatit C- RNA-virus. Dess egenhet är förekomsten av ett stort antal olika genotyper och subtyper (cirka 30), som skiljer sig från varandra genom olika nukleotidsekvenser. I Ryssland är de vanligaste undertyperna 1b, 3a, 1a, 2a. Det är subtyp 1b som korrelerar med den maximala förekomsten av hepatocellulärt karcinom, och subtyp 3 upptäcks oftast hos missbrukare.

HCV kan bestå. Den mest populära förklaringen till detta idag är fenomenet "immunologisk fångst", där viruset genomgår förändringar i arvsmassan. Den snabba anpassningen förhindrar immunförsvaret från att attackera viruset med neutraliserande antikroppar. Det finns ett antagande att sådana förändringar kan framkallas av exponering immunförsvaretägare. Dessutom, liksom andra RNA-virus, kännetecknas HCV av fel i replikeringen, vilket orsakar stort antal mutationer under syntesen av ytproteiner från dottervirioner.

I Europa är transporthastigheten för HCV 0,4-2,6 per 1000 personer. Smittkällor är patienter med kroniska och akuta former hepatit C, såväl som latenta bärare av viruset. Smittvägarna är parenterala och vertikala från mor till foster. På grund av obligatorisk screening för HCV hos blodgivare och desinfektion av alla blodprodukter förekommer infektionstransfusionsvägen praktiskt taget inte idag, men är fortfarande möjlig på grund av infektionens långa inkubationsperiod, under vilken anti-HCV inte detekteras i blodet, och blod kan tas från en infekterad givare. Denna period ("fönster") är i genomsnitt 12 veckor, men kan vara upp till 27 veckor. Vid denna tidpunkt kan närvaron av viruset bekräftas genom att detektera HCV-antigenet med PCR. Kontakt-hushåll och sexuella smittvägar är sällsynta. Sexuella partners till HCV-infekterade individer blir sällan infekterade, även efter långvarig kontakt. Risken för infektion från injektioner med kontaminerade nålar är inte mer än 3-10%. Därför förblir den huvudsakliga infektionsvägen hos barn den vertikala vägen. Riskfaktorer för HCV-infektion bland gravida kvinnor är:

historia av intravenös drog- och droganvändning;
historia av blodtransfusion;
att ha en sexuell partner som använde droger;
historia av sexuellt överförbara sjukdomar;
tatueringar och piercingar;
dialys;
antikroppar mot hepatit B eller HIV;
att ha flera sexuella partners;
upptäckt av HCV hos mödrar till gravida kvinnor.

Symtom på hepatit C hos gravida kvinnor

Inkubationstiden varar från 2 till 27 veckor, i genomsnitt 7-8 veckor. Sjukdomen är indelad i tre faser - akut, latent och reaktiveringsfas. Akut infektion orsakad av HCV fortsätter utan kliniska manifestationer och i cirka 60-85 % av fallen blir det en kronisk form av hepatit med risk för att utveckla levercirros och hepatocellulärt karcinom.

I de flesta fall förblir den akuta fasen okända. Gulsot utvecklas hos 20 % av patienterna. Andra symtom är milda och karakteristiska för all viral hepatit. 1 vecka efter infektion kan HCV detekteras med PCR. Antikroppar dyker upp flera veckor efter infektion. I 10-20% av fallen kan en övergående infektion med eliminering av viruset utvecklas, där patienten inte förvärvar immunitet och förblir mottaglig för återinfektion med samma eller en annan stam av HCV. Akut hepatit C, både latent och kliniskt manifest, kan i 30-50 % av fallen resultera i återhämtning med fullständig eliminering av HCV. Men i de flesta fall ersätts det av en latent fas med långvarig persistens av viruset. Den latenta fasen förkortas i närvaro av underliggande leversjukdom och andra interkurrenta sjukdomar. Under den latenta fasen anser sig smittade personer vara friska och gör inga klagomål.

Reaktiveringsfasen motsvarar början av det kliniskt manifesta stadiet av hepatit C med den efterföljande utvecklingen av kronisk hepatit, levercirros och hepatocellulärt karcinom. Under denna period är viremi med en hög nivå av HCV-RNA och anti-HCV i blodet tydligt uttryckt.

Cirros utvecklas hos 20-30% av kroniska bärare inom 10-20 år. Hepatocellulärt karcinom förekommer hos 0,4-2,5 % av patienterna med kronisk HCV-infektion, särskilt hos patienter med cirros. Extrahepatiska manifestationer av HCV-infektion inkluderar artralgi, Raynauds sjukdom och trombocytopen purpura.

Hos patienter med kronisk hepatit C finns anti-HCV i blodet inte bara i fri form, utan också som en del av cirkulerande immunkomplex. Anti-HCV-IgG bestäms i screeningstudier för att bekräfta serokonversion och övervakning under interferonbehandling. Endast 60-70 % av anti-HCV-positiva patienter är HCV-RNA-positiva. Detektering av HCV i blodet bekräftar viremi, vilket indikerar pågående aktiv replikation av viruset.

Om replikativ aktivitet bekräftas, utförs behandling utanför graviditeten med α-interferon, som hämmar införandet av viruset i hepatocyter, dess "avklädning" och syntesen av mRNA och proteiner. Det finns för närvarande inget vaccin mot hepatit C på grund av virusets snabba mutagenicitet och otillräcklig kunskap om interaktionen mellan HCV och immunsystemet.

Diagnos av hepatit C hos gravida kvinnor

Detektionsgraden för HCV-RNA hos gravida kvinnor är 1,2-4,5 %. Graviditet har ingen negativ inverkan på förloppet av viral hepatit C. Alla kvinnor screenas för HCV tre gånger under graviditeten. Mycket lite är känt om effekten av HCV-infektion på graviditet. Hos de flesta kvinnor är infektionen asymtomatisk och cirka 10 % upplever förhöjda aminotransferasnivåer. Enligt vissa data korrelerar inte HCV-infektion med en ökad förekomst av negativa komplikationer och utfall av graviditet och förlossning.

Även om vertikal överföring av viruset till fostret är möjlig, är hepatit C inte en kontraindikation för graviditet. Risken för intrauterin infektion med hepatit C beror inte på infektionstidpunkten hos modern och är cirka 6 %. Men det avgörande är att vertikal överföring av infektion hos en nyfödd observeras när hög grad virusreplikation i moderns kropp. Både antenatal och intranatal överföring av viruset är möjlig. Nyligen genomförda studier har visat att endast de foster vars mödrar har HCV-infekterade lymfocyter är mottagliga för intrauterin infektion. Kombinationen av hepatit C med HIV-infektion ökar risken för vertikal överföring av HCV, eftersom det mot bakgrund av immunsuppression finns en större aktivering av viruset (risken är 10-20%). Den lägsta risken för intrauterin infektion uppstår med HCV-serokonversion under graviditeten.

Screening för HCV utförs i många länder, sådana studier anses olämpliga på grund av bristen på hantering och förebyggande åtgärder hos gravida kvinnor. Om det finns markörer för hepatit C, bör gravida kvinnor observeras av en hepatolog. Efter ytterligare undersökning hepatologen ger ett yttrande om möjligheten till förlossning på ett vanligt förlossningssjukhus i avsaknad av tecken på infektionsaktivering.

Det finns ingen konsensus om den optimala förlossningsmetoden för gravida kvinnor med HCV-infektion. Vissa experter tror att kejsarsnitt minskar risken för fosterinfektion, medan andra förnekar detta. För tidig bristning fostervattensäck och långa perioder utan vatten ökar risken för smittspridning.

Om en infektion upptäcks hos mamman kan den undersökas navelsträngsblod för närvaron av markörer för hepatit C, även med en etablerad diagnos, är åldern på ett barn under två år en kontraindikation för den nuvarande antivirala behandlingen.

HCV finns i bröstmjölk, och därför pågår diskussioner om säkerheten vid amning fortfarande. Koncentrationen av virus i mjölk beror på nivån av virusreplikation i blodet, så amning kan bibehållas i fall utan viremi.

Neonatal HCV-infektion. Alla barn som föds av anti-HCV-positiva mödrar kommer också att vara anti-HCV-positiva under i genomsnitt de första 12 levnadsmånaderna på grund av transplacental överföring av moderns IgG. Om antikroppar kvarstår mer än 18 månader efter födseln, bekräftar detta att barnet är infekterat med hepatit C. Cirka 90 % av vertikalt infekterade barn är HCV-RNA-positiva efter 3 månader i livet, resterande 10 % blir positiva efter 12 månader.

Behandling av hepatit C hos gravida kvinnor

Konstgjord avbrytning av graviditeten är kontraindicerad i det akuta skedet av all viral hepatit, om det finns ett hot om avbrytande, görs allt för att upprätthålla graviditeten. Specifik antiviral behandling av hepatit med interferon och ribavirin under graviditet är strängt förbjuden. Detta beror på det faktum att ribavirin har teratogena egenskaper, och effekten av interferoner på fostrets utveckling har inte studerats. Befruktning rekommenderas inte tidigare än sex månader efter avslutad behandling. Under graviditeten ordineras sådana kvinnor säkra hepatoprotectors (Essentiale, Chofitol, Karsil). Särskild uppmärksamhet ägnas åt en speciell diet.

Födslar för födande kvinnor med viral hepatit utförs på specialiserade förlossningssjukhus eller specialiserade avdelningar på förlossningssjukhus med strikt efterlevnad av anti-epidemiologiska åtgärder.

Sannolikheten för att ett barn ska smittas av hepatit är något lägre vid ett planerat kejsarsnitt än med naturlig förlossning. För att förhindra att ett barn smittas av hepatit B, vaccineras första dagen efter födseln och gammaglobulin mot HBV ges redan i förlossningsrummet. Dessa åtgärder förhindrar utvecklingen av viral hepatit B i 90% av fallen. Tyvärr har liknande åtgärder mot hepatit C inte utvecklats.

Barn från mödrar med viral hepatit C observeras av specialister på infektionssjukdomar hos barn. Det är möjligt att definitivt avgöra om ett barn smittades under graviditet och förlossning först vid två års ålder.

Förebyggande av hepatit C hos gravida kvinnor

Förebyggande av hepatit C kommer ner till snabb undersökning av kvinnor som planerar graviditet för markörer för hepatit och försiktighetsåtgärder under medicinska procedurer (injektioner, operationer, blodtransfusioner). Naturligtvis får vi inte glömma den höga risken med injektionsmissbruk och promiskuitet.

Vilka läkare ska du kontakta om du har hepatit C hos gravida kvinnor?

Gynekolog Hepatolog Infektionsspecialist

Hepatit C under graviditeten är farlig på grund av den höga risken för intrauterin infektion hos fostret. Infektion kan också uppstå när ett barn passerar genom födelsekanalen. Relevansen av hepatitproblemet ökar ständigt, eftersom antalet smittade ökar varje år. Sjukdomen hos en gravid kvinna är allvarligare.

Stadier av hepatit C

Den varar 7–8 veckor, i vissa fall ökar den till sex månader. Virusinfektion sker i 3 steg:

akut;
dold;
reaktiv.

Gulsot förekommer hos var femte sjuk person. Antikroppar kan upptäckas i blodet flera månader efter att viruset kommit in i kroppen. Resultatet av sjukdomen har två alternativ: en akut infektion slutar i återhämtning eller blir kronisk. Patienten kanske inte ens är medveten om förekomsten av hepatit C.

Reaktiveringsfasen varar i 10–20 år, varefter den övergår till cirros eller levercancer. En speciell analys hjälper till att identifiera sjukdomen. Om antikroppar hittas under studien misstänks hepatit. Det betyder att personen har blivit smittad. Därefter utförs ett blodprov för att bestämma RNA hos smittämnet. Om det upptäcks är det nödvändigt att bestämma virusbelastningen och typen av hepatit.

Ett biokemiskt blodprov hjälper till att välja den mest effektiva terapeutiska regimen.

Sjukdomens förlopp

Om antikroppar mot hepatit C upptäcks i en kvinnas blod under tiden för att föda ett barn, tittar de på hur utbrett det är. Om mer än 2 miljoner kopior upptäcks, närmar sig sannolikheten att fostret också blir infekterat 30 %. Om virusmängden är låg är risken för infektion minimal. under graviditeten orsakar det sällan komplikationer. Infektion av barnet uppstår under förlossningen, särskilt när blödning utvecklas hos modern.

Ett barn föds friskt om antikroppar upptäcks i kvinnans blod, men virusets RNA inte upptäcks. Antikroppar i ett barns kropp finns i genomsnitt upp till två års ålder. Därför visar sig analysen för hepatit C fram till denna punkt vara oinformativ. Om en kvinna har både antikroppar och RNA av smittämnet, är det nödvändigt att noggrant undersöka barnet. Läkare rekommenderar diagnos vid 2 års ålder. Vid planering av graviditet måste en kvinna testas för hiv och hepatit C. Efter antiviral behandling måste hon vänta i minst sex månader.

Behandling av gravida kvinnor

Om ett virus upptäcks i en kvinnas kropp måste hon undersökas. Först och främst, var uppmärksam på närvaron av symtom på leverskada. En detaljerad undersökning utförs efter barnets födelse. virus bör informeras om möjligheten att smitta via hushållsvägar. Det är nödvändigt att ha personliga hygienartiklar:

Antiviral terapi kan endast påbörjas med tillstånd av en läkare. Risken för hepatit C ökar med HIV-infektion.

Eftersom sjukdomen negativt påverkar graviditeten är regelbunden bestämning av virusbelastningen nödvändig. En liknande analys utförs under 1:a och 3:e trimestern. Det hjälper till att bedöma sannolikheten för infektion av det ofödda barnet. Vissa diagnostiska metoder kan inte användas på grund av den höga risken för intrauterin infektion. Varaktigheten av den terapeutiska kursen under graviditeten är 6–12 månader. På senare tid användes läkemedel från gruppen linjära interferoner, som har låg effektivitet:

Taktik för arbetsledning hos patienter med hepatit

Den optimala förlossningsmetoden för infekterade kvinnor är en kontroversiell fråga. Vissa experter tror det farliga konsekvenser för barnet inte förekommer under ett kejsarsnitt. Enligt statistiken minskar kirurgi risken för perinatal infektion med upp till 6 %. Medan den vid naturlig förlossning närmar sig 35 %. Kvinnan fattar i alla fall beslutet på egen hand. Att bestämma virusmängden är viktigt. Specialister ska vidta alla åtgärder som syftar till att förhindra att barnet smittas.

Teorin om risken för infektion av en nyfödd under amning har inte fått officiell bekräftelse. Man bör dock komma ihåg att andra infektioner, såsom hiv, kan överföras via modersmjölken. Barnet till en kvinna som diagnostiserats med hepatit C bör vara under ständig övervakning. Tester utförs vid 1, 3, 6 och 12 månaders ålder. Om virus-RNA upptäcks i blodet kommer barnet att anses vara smittat. Det är också nödvändigt att utesluta kroniska former av hepatit.

Hur farligt är hepatit C för en gravid kvinna? Även om barnet inte blir smittat från mamman försvagar infektionen hennes kropp. Det är tillrådligt att avsluta behandlingen av hepatit C före förlossningen. Faran för kronisk hepatit är förekomsten av allvarliga komplikationer. Dessutom stör sjukdomen leverns funktioner, men detta organ är involverat i metabolismen mellan moderns och barnets organismer. De vanligaste komplikationerna är:

kolestas;
sen toxicos (gestos);
fetal hypoxi;
spontan abort.

Hepatit C är en viral antroponotisk infektion med dominerande leverskada, benägen till långvarigt kroniskt asymtomatiskt förlopp och utfall vid levercirros och primärt hepatocellulärt karcinom. Hepatit med en blodkontaktmekanism för patogenöverföring.

SYNONYMER

Hepatit C; viral hepatit non-A, non-B med parenteral överföringsmekanism.
ICD-10 KOD
B17.1 Akut hepatit C.
B18.2 Kronisk viral hepatit C.

EPIDEMIOLOGI

Källan och reservoaren för hepatit C är en patient med akut eller kronisk infektion. HCV RNA kan påvisas i blodet mycket tidigt, redan 1–2 veckor efter infektion. Ur ett epidemiologiskt perspektiv är de mest ogynnsamma de osynliga (subkliniska) formerna av hepatit C, som dominerar i denna sjukdom. Prevalensen av infektion kännetecknar i viss utsträckning infektionen hos donatorer: i världen varierar den från 0,5 till 7%, i Ryssland är den 1,2–4,8%.

Hepatit C, liksom hepatit B, har en blodburen infektionsväg de har samma överföringsfaktorer och högriskgrupper för infektion. Den smittsamma dosen av HCV är flera gånger högre än den för HBV: sannolikheten för att få hepatit C när den injiceras med en nål kontaminerad med patogenen når 3–10 %. Kontakt av infekterat blod med intakta slemhinnor och hud leder inte till infektion. Vertikal överföring av HCV är ett sällsynt fenomen, och vissa författare förnekar det. Sannolikheten för inhemsk och professionell infektion är låg, men förekomsten av hepatit C hos medicinska arbetare är fortfarande högre (1,5–2 %) än i den allmänna befolkningen (0,3–0,4 %).

Den ledande rollen i riskgrupper tillhör narkotikamissbrukare (narkomaners hepatit). Rollen av sexuella kontakter och intrafamiljekontakter vid hepatit C-infektion är obetydlig (cirka 3%). Som jämförelse: risken för sexuell överföring av HBV är 30 %, HIV är 10–15 %. Vid sexuellt överförd infektion sker överföring av patogenen oftast från man till kvinna.

Hepatit C finns överallt. Man tror att minst 500 miljoner människor i världen är infekterade med HCV, d.v.s. Det finns betydligt fler HCV-infekterade personer än HBSAg-bärare.

7 genotyper och mer än 100 subgenotyper av hepatit C-viruset har identifierats I Ryssland dominerar en genotyp, och tre genotyper förekommer.

Ökningen av sjuklighet i världen och landet är delvis av registreringskaraktär (förbättrad diagnos i hela landet med början obligatorisk registrering hepatit C 1994), men det finns också en verklig ökning av antalet patienter.

KLASSIFICERING

Det finns akuta och kroniska former (fas) av hepatit C. Den senare delas vanligtvis in i subklinisk och manifest (reaktiveringsfas).

ETIOLOGI (ORSAKER) TILL HEPATIT C

Det orsakande medlet för hepatit C (HCV) är ett RNA-virus. Det kännetecknas av extrem variation, vilket hindrar skapandet av ett vaccin. Viruset innehåller strukturella proteiner: kärna (hjärtformade), E1 och E2 och icke-strukturella proteiner (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A och NS5B), vars upptäckt används för att verifiera diagnosen hepatit C, inkl. dess former (faser).

PATOGENES

Efter att ha kommit in i människokroppen genom ingångsporten penetrerar patogenen hepatocyter, där den replikerar. Den direkta cytopatiska effekten av HCV har bevisats, men hepatit C-viruset har svag immunogenicitet, så eliminering av patogenen sker inte (precis som HAV, som har en direkt cytopatisk effekt). Antikroppsbildningen vid hepatit C är ofullständig, vilket också förhindrar neutralisering av viruset. Spontan återhämtning är sällsynt. 80 % eller fler av de som är infekterade med HCV utvecklar kronisk hepatit med långvarig persistens av patogenen i kroppen, vars mekanism skiljer sig från persistensen av HBV. Med hepatit C finns det inga integrerande former på grund av virusets speciella struktur (det har varken mall eller mellanliggande DNA). Patogenens persistens i hepatit C förklaras av det faktum att mutationshastigheten av virus avsevärt överstiger replikationshastigheten. De resulterande antikropparna är mycket specifika och kan inte neutralisera snabbt muterande virus ("immunescape"). Långsiktig persistens underlättas också av den bevisade förmågan hos HCV att replikera utanför levern: i cellerna i benmärgen, mjälten, lymfkörtlarna och perifert blod.

Hepatit C kännetecknas av införandet av autoimmuna mekanismer, vilket resulterar i många extrahepatiska manifestationer av kronisk hepatit C.

Det som skiljer hepatit C från annan viral hepatit är dess skurkiga subkliniska eller asymtomatiska förlopp och samtidigt dess asymtomatiska men stadiga progression av den patologiska processen i levern och andra organ, särskilt hos äldre personer (50 år eller mer) som lider av samtidig patologi, alkoholism, drogberoende, protein-energibrist, etc.

De flesta forskare tror att genotypen av viruset inte påverkar utvecklingen av sjukdomen och dess hastighet. En immunogenetisk predisposition för hepatit C är möjlig.

Kronisk hepatit C uppträder vanligtvis med minimal eller svag aktivitet av den patologiska processen och outtryckt eller måttlig fibros (enligt resultaten av intravitala leverbiopsier), men ofta är graden av fibros ganska hög.

PATOGENES AV GESTATIONSKOMPLIKATIONER

Patogenesen, liksom omfattningen av komplikationer av graviditeten, är densamma som med annan hepatit, men de är mycket sällsynta.

KLINISK BILD (SYMPTOM) PÅ HEPATIT C HOS GRVIDDA KVINNOR

Hos de flesta patienter uppträder akut hepatit C subkliniskt och känns som regel inte igen. När man undersöker fokus på infektion hos patienter utan kliniska manifestationer, bestäms en måttlig ökning av aktiviteten av ALT, antikroppar mot det orsakande medlet av hepatit C (anti-HCV) och/eller RNA-virus i PCR. Manifesta former är vanligtvis milda, utan gulsot. Inkubationstidens varaktighet är därför mycket svår att fastställa.

Den prodromala perioden liknar den för hepatit A och B. dess varaktighet är svår att uppskatta. Under toppperioden utvecklar vissa patienter mild, snabbt övergående gulsot i den epigastriska regionen och höger hypokondrium är möjlig. Levern är något eller måttligt förstorad.

Serokonversion (uppkomst av anti-HCV) inträffar 6–8 veckor efter infektion. HCV RNA kan detekteras från blodet hos en smittad person inom 1–2 veckor.

Kronisk hepatit C är nästan alltid subklinisk eller asymtomatisk, men viremi kvarstår, ofta med en liten virusbelastning, men hög replikativ aktivitet av patogenen är också möjlig. I dessa fall kan virusmängden vara hög. När sjukdomen fortskrider noteras en periodisk vågliknande ökning av ALAT-aktivitet (3–5 gånger högre än normalt) när patienterna mår bra. I detta fall bestäms anti-HCV i blodet. Det är också möjligt att isolera HCV-RNA, men inte konsekvent och i låga koncentrationer.

Varaktigheten av kronisk hepatit C kan variera, oftast är den 15–20 år, men ofta längre. I vissa fall minskar sjukdomens varaktighet märkbart vid superinfektion, och framför allt vid blandad HCV+HIV-infektion.

Reaktiveringsfasen av hepatit C manifesteras av manifestationen av symtom kronisk sjukdom med efterföljande utfall i levercirros och primär hepatocellulär cancer mot bakgrund av progressiv leversvikt, hepatomegali, ofta med splenomegali. Samtidigt blir de värre biokemiska tecken leverskada (ökad ALT, GGT, dysproteinemi, etc.).

Kronisk hepatit C kännetecknas av extrahepatiska symtom (vaskulit, glomerulonefrit, kryoglobulinemi, tyreoidit, neuromuskulära störningar, artikulärt syndrom, aplastisk anemi och andra autoimmuna störningar). Ibland är det just dessa symtom som blir det första tecknet på kronisk hepatit C, och patienterna diagnostiseras först korrekt. För autoimmuna symtom är det alltså nödvändigt obligatorisk examen patienter för hepatit C med hjälp av molekylärbiologiska och immunserologiska metoder.

Utfallen av kronisk hepatit C är cirros och levercancer med motsvarande symtom. Det är viktigt att risken för levercancer med hepatit C är 3 gånger högre än med hepatit B. Den utvecklas hos 30–40 % av patienterna med cirros.

Primärt hepatom i hepatit C fortskrider snabbt (kakexi, leversvikt och gastrointestinala manifestationer noteras).

Komplikationer av graviditet

I de flesta fall uppstår hepatit C som hos icke-gravida kvinnor. Komplikationer är mycket sällsynta. Hantering av en gravid kvinna med hepatit C inkluderar noggrann observation för att i tid fastställa det möjliga hotet om missfall och fosterhypoxi. Vissa gravida kvinnor upplever ibland kliniska och biokemiska tecken på kolestas (hudklåda, ökad aktivitet av alkaliskt fosfatas, GGT, etc.); utvecklingen av havandeskapsförgiftning är möjlig, vars frekvens vanligtvis ökar med extragenitala sjukdomar.

DIAGNOS AV HEPATIT C UNDER GRAVIDITET

Att känna igen hepatit C är en kliniskt svår uppgift på grund av förloppets egenheter och mild eller frånvarande på länge symtom.

Anamnes

En väl genomförd epidemiologisk historia är viktig, under vilken det är möjligt att fastställa patientens anlag för en grupp med hög risk att drabbas av hepatit C (som med hepatit B). När du samlar in anamnes bör du vara uppmärksam särskild uppmärksamhet för episoder av oklara åkommor i det förflutna och tecken som är karakteristiska för den prodromala perioden av viral hepatit. En historia av gulsot, även mild, tvingar patienten, inklusive en gravid kvinna, att undersökas för hepatit, inklusive hepatit C.

Laboratorieforskning

Av primär betydelse är diagnosen av hepatit med biokemiska metoder, som med andra etiologiska former av viral hepatit. Resultaten av detektering av hepatit C-markörer är av avgörande betydelse och verifierande betydelse bestäms i blodet med hjälp av ELISA-metoden och ett referenstest utförs. Detekteringen av HCV-RNA i blodet eller levervävnaden med PCR-metoden har det största diagnostiska värdet, eftersom det inte bara indikerar den etiologiska diagnosen utan även den pågående replikeringen av viruset. Närvaron av anti-HCV är viktig för verifiering av hepatit C samtidig bestämning av antikroppar mot icke-strukturella proteiner (särskilt anti-HCV NS4) indikerar kronisk hepatit C. En hög virusbelastning vid kvantifiering av HCV RNA kan korrelera med hög aktivitet av; den patologiska processen och accelererade hastigheter av cirrhosbildning lever; Dessutom används denna indikator för att bedöma effektiviteten av antiviral terapi.

Vid kronisk hepatit C är en viktig plats vid diagnos och bestämning av prognos upptagen av intravital leverbiopsi med bedömning av aktiviteten hos den patologiska processen (minimal, låg, måttlig, svår) och graden av utveckling av fibros.

Gravida kvinnor i obligatorisk(som med hepatit B) undersöks för hepatit C.

Differentialdiagnos

Differentialdiagnostik utförs som för annan viral hepatit.

Indikationer för samråd med andra specialister

Gravida kvinnor med hepatit C övervakas av en specialist på infektionssjukdomar och en obstetriker-gynekolog. Vid autoimmuna tecken på kronisk hepatit C kan hjälp av specialister inom det relevanta området krävas, för drogberoende kvinnor - en narkolog, en psykolog.

Ett exempel på en diagnosformulering

Graviditet 17–18 veckor. Kronisk hepatit C, låg aktivitetsgrad av den patologiska processen, svag fibros.

BEHANDLING AV HEPATIT C UNDER GRAVIDITET

För manifesta former av hepatit C (akut och kronisk) utförs terapi som för hepatit B, med metoder för läkemedelspatogenetisk och symptomatisk terapi.

Läkemedelsbehandling

Utanför graviditeten är grunden för terapin antivirala läkemedel interferon alfa (med 6 månaders kur för akut hepatit och 6-12 månaders kur för kroniska).

Om HCV RNA fortsätter att cirkulera efter 3 månader från start av interferonbehandling (eller om hepatit C återfaller efter att ha avslutat en kur med interferon alfa), kompletteras behandling av patienter med ribavirin.

Under graviditeten är etiotropisk antiviral terapi för hepatit C kontraindicerad vid behov, patogenetisk och symptomatisk behandling av patienter.

Förebyggande och förutsägelse av graviditetskomplikationer

Förebyggande och förutsägelse av graviditetskomplikationer utförs enligt allmänna regler adopterad inom obstetrik.

Funktioner för behandling av komplikationer av graviditet

Det finns inga särdrag i behandlingen av graviditetskomplikationer, inklusive i varje trimester, under förlossningen och postpartumperioden.

INDIKATIONER FÖR SAMRÅD MED ANDRA SPECIALISTER

Om autoimmuna tecken på hepatit C utvecklas, indikeras konsultationer med specialister med den nödvändiga profilen för att samordna behandlingsmetoder med dem. Om sjukdomsförloppet förvärras, ge observation av en specialist på infektionssjukdomar.

INDIKATIONER FÖR SJUKHUS

I många fall av kronisk hepatit C är det möjligt att hantera gravida kvinnor polikliniskt (med gynnsamt infektionsförlopp och graviditet). I den akuta fasen av hepatit C hos gravida kvinnor är sjukhusvistelse på ett sjukhus för infektionssjukdomar och observation av en obstetriker-gynekolog nödvändig.

BEDÖMNING AV BEHANDLINGENS EFFEKTIVITET

Med rätt hanteringstaktik för gravida kvinnor med hepatit C är effektiviteten av behandlingen för möjliga sällsynta komplikationer densamma som för icke-gravida kvinnor.

VAL AV DATUM OCH LEVERANSMETOD

Alla ansträngningar från förlossningsläkare bör syfta till att säkerställa att patienter med hepatit C förlossar i tid genom den naturliga födelsekanalen.

PATIENTINFORMATION

Vertikal överföring av hepatit C-patogenen till fostret är möjlig, men extremt sällsynt. HCV överförs inte via modersmjölken, därför finns det inget behov av att sluta amma.

Kvinnor som lider av kronisk hepatit C och som planerar en graviditet bör genomgå en hel cykel av vaccination mot hepatit B för att undvika efterföljande blandad infektion B + C. Detsamma bör göras efter förlossningen (om det inte fanns någon vaccination mot hepatit B före graviditeten).

Detektering av anti-HCV hos en nyfödd i 18 månader anses inte vara ett tecken på infektion (abs är av moderns ursprung). Ytterligare övervakning av barnet involverar att undersöka honom vid 3 och 6 månader av livet med PCR för eventuell detektering av HCV RNA, vars närvaro (om det upptäcks minst 2 gånger) indikerar infektion (om genotypen av viruset är densamma hos mor och barn).