Missfall: en ny titt på ett gammalt problem. Aktuella problem med missfall

Bland de viktigaste problemen med praktisk obstetrik är en av de första platserna upptagen av missfall, vars frekvens är 20%, dvs nästan var 5:e graviditet går förlorad, och har ingen tendens att minska, trots många och mycket effektiva diagnostiska och behandlingsmetoder utvecklade i senaste åren. Man tror att det inte finns med i statistiken stort antal mycket tidiga och subkliniska missfall. Sporadisk avbrytande av graviditet under korta perioder anses av många forskare som en manifestation av naturligt urval med en hög frekvens (upp till 60%) av onormal embryokaryotyp. Vanlig graviditetsförlust (barnlöst äktenskap) observeras hos 3-5 % av gifta par. Med vanemässig graviditetsförlust är frekvensen av onormal embryokaryotyp mycket lägre än med sporadiska missfall. Efter två spontana missfall frekvensen av avbrytande av efterföljande graviditeter är redan 20-25%, efter tre - 30-45%. De flesta experter som arbetar med problemet med missfall kommer för närvarande till slutsatsen att två på varandra följande missfall räcker för att klassificera ett gift par som en vanlig graviditetsförlust, följt av obligatorisk undersökning och en uppsättning åtgärder för att förbereda sig för graviditeten.

Missfall är ett spontant avbrytande av graviditeten mellan befruktningen och 37 veckor. I världspraxis är det vanligt att skilja mellan tidig graviditetsförlust (från befruktning till 22 veckor) och för tidig födsel (från 22 till 37 veckor). Prematura födslar är indelade i 3 grupper, med hänsyn till graviditetsålder från 22 till 27 veckor. - mycket tidig för tidig födsel, från 28 till 33 veckor. - tidig för tidig födsel och under graviditet 34-37 veckor. - för tidig födsel. Denna uppdelning är helt berättigad, eftersom orsakerna till uppsägning, behandlingstaktik och graviditetsresultat för den nyfödda är olika under dessa perioder av graviditeten. När det gäller den första halvan av graviditeten är det helt ologiskt att samla allt i en grupp (tidiga graviditetsförluster), eftersom orsakerna till uppsägning, hanteringstaktik och terapeutiska åtgärder är ännu mer annorlunda än för graviditet efter 22 veckor.

I vårt land är det vanligt att särskilja tidiga och sena missfall, avbrytande av graviditeten vid 22-27 veckor och för tidig födsel vid 28-37 veckor. Tidiga graviditetsförluster före 12 veckor. står för nästan 85 % av alla förluster och än kortare period graviditet, desto oftare dör embryot först, och sedan uppträder symtom på abort. Orsakerna till att graviditeten avbryts är extremt varierande och ofta finns det en kombination av flera etiologiska faktorer. Ändå kan två huvudproblem identifieras vid avbrytande av en graviditet under första trimestern: det första problemet är själva embryots tillstånd och kromosomavvikelser som uppstår de novo eller ärvs från föräldrarna. Kromosomstörningar i embryot kan orsakas av hormonella sjukdomar, vilket leder till störningar i processerna för follikelmognad, meios och mitos i ägget och spermier. Det andra problemet är tillståndet i endometriet, det vill säga egenskaperna hos patologi som orsakas av många orsaker: hormonella, trombofila, immunologiska störningar, närvaron av kronisk endometrit med ihållande i endometriet av virus, mikroorganismer, hög nivå proinflammatoriska cytokiner, högt innehåll av aktiverade immunceller. Men i både den 1:a och 2:a gruppen av problem finns det en störning av processerna för implantation och placentation, felaktig bildning av moderkakan, vilket sedan leder antingen till att graviditeten avbryts eller när den fortskrider till placentainsufficiens med försenad fosterutveckling och förekomsten av havandeskapsförgiftning och andra komplikationer av graviditeten.

I detta avseende finns det 6 stora grupper av orsaker till vanlig graviditetsförlust. Dessa inkluderar:

genetiska störningar (ärvda från föräldrar eller uppstår de novo);
endokrina störningar (lutealfasinsufficiens, hyperandrogenism, diabetes, etc.);
smittsamma orsaker;
immunologiska (autoimmuna och alloimmuna) störningar;
trombofila störningar (förvärvade, nära besläktade med autoimmuna sjukdomar, medfödda);
livmoderns patologi (missbildningar, intrauterina synekier, istmisk-cervikal insufficiens).

Varje stadium av graviditeten har sina egna smärtpunkter, som för de flesta kvinnor är de främsta orsakerna till att graviditeten avbryts. Om graviditeten avbryts före 5-6 veckor. de främsta anledningarna är:

Funktioner hos föräldrarnas karyotyp (translokationer och inversioner av kromosomer). Genetiska faktorer i strukturen av orsakerna till återkommande missfall står för 3-6%. I tidiga graviditetsförluster observeras föräldrarnas karyotypavvikelser, enligt våra data, i 8,8% av fallen. Sannolikheten att få ett barn med obalanserade kromosomavvikelser om en av föräldrarna har balanserade kromosomförändringar i karyotypen är 1-15 %. Skillnaden i data beror på arten av omarrangemang, storleken på de inblandade segmenten, könet på bäraren och familjens historia. Om ett par har en patologisk karyotyp, har även en av föräldrarna en prenatal diagnostik under graviditet (korionvillusprovtagning eller fostervattenprov på grund av den höga risken för kromosomavvikelser hos fostret).
Under de senaste åren har mycket uppmärksamhet i världen ägnats HLA-systemets roll i reproduktion, skydd av fostret från moderns immunförsvar och i bildandet av tolerans mot graviditet. Det negativa bidraget från vissa antigener, vars bärare är män i gifta par med tidig graviditetsförlust, har fastställts. Dessa inkluderar HLA klass I-antigener - B35 (p Det har fastställts att de immunologiska orsakerna till tidiga graviditetsförluster orsakas av flera sjukdomar, i synnerhet höga nivåer av pro-inflammatoriska cytokiner, aktiverade NK-celler, makrofager i endometrium och förekomst av antikroppar mot fosfolipider Höga nivåer av antikroppar mot fosfoserin, kolin, glycerol, inositol leder till förluster i tidiga graviditeter, medan lupus antikoagulant och höga nivåer av antikroppar mot kardiolipin åtföljs av intrauterin fosterdöd i senare stadier av graviditeten. En hög nivå av proinflammatoriska cytokiner har en direkt embryotoxisk effekt på embryot och leder till korionisk hypoplasi Under dessa förhållanden är det inte möjligt att upprätthålla graviditeten, och om graviditeten kvarstår vid lägre nivåer av cytokiner, bildas primär placentainsufficiens. Stora granulära lymfocyter av endometrium CD56 utgör 80 % av hela populationen av immunceller i endometriet vid tidpunkten för embryoimplantation. De spelar en viktig roll vid trofoblastinvasion, förändrar moderns immunsvar med utvecklingen av tolerans mot graviditet på grund av frisättningen av progesteroninducerad blockeringsfaktor och aktivering av Tn2 för produktion av blockerande antikroppar; tillhandahåller produktion av tillväxtfaktorer och pro-inflammatoriska cytokiner, vars balans är nödvändig för trofoblastinvasion och placentation.
Hos kvinnor med misslyckande i utvecklingen av graviditeten, både med återkommande missfall och efter IVF, ökar halten av aggressiva LNK-celler, de så kallade lymfokinaktiverade (CD56+l6+ CD56+16+3+), kraftigt, vilket leder till en obalans mellan regulatoriska och pro-inflammatoriska cytokiner mot övervägande av de senare och till utveckling av lokala trombofila störningar och avbrytande av graviditet. Mycket ofta har kvinnor med höga nivåer av LNK i endometrium ett tunt endometrium med försämrat blodflöde i livmoderns kärl.

Med vanlig graviditetsavbrott vid 7-10 veckor. De främsta orsakerna är hormonella störningar:

lutealfasbrist av något ursprung;
hyperandrogenism på grund av nedsatt follikulogenes;
hypoöstrogenism vid val av en dominant follikel;
bristfällig utveckling eller övermognad av ägget;
defekt bildning av corpus luteum;
defekt sekretorisk transformation av endometrium.

Som ett resultat av dessa störningar uppstår defekt trofoblastinvasion och bildandet av defekt chorion. Endometriepatologi orsakad av hormonella störningar bestäms inte alltid av nivån av hormoner i blodet. Receptorapparaten i endometrium kan vara störd, och det kan inte förekomma någon aktivering av gener i receptorapparaten.

Med vanligt missfall i mer än 10 veckor. De främsta orsakerna till störningar i utvecklingen av graviditeten är:

autoimmuna problem;
nära besläktade med dem trombofila, i synnerhet antifosfolipidsyndrom(AFS). MED APS utan behandling dör fostret hos 95 % av gravida kvinnor på grund av trombos, placentainfarkt, placentaavbrott, utveckling av placentainsufficiens och tidiga manifestationer gestos.

Trombofila tillstånd under graviditeten som leder till återkommande missfall inkluderar följande formulär genetiskt bestämda trombofilier:

antitrombin III-brist;
faktor V-mutation (Leidin-mutation);
protein C-brist;
protein S-brist;
protrombin-genmutation G20210A;
hyperhomocysteinemi.

Test för ärftlig trombofili utförs när:

förekomsten av tromboembolism hos släktingar under 40 år;
oklara episoder av venös och/eller arteriell trombos före 40 års ålder med återkommande tromboser hos patienten och den närmaste familjen;
för tromboemboliska komplikationer under graviditet, efter förlossning (upprepade graviditetsförluster, dödfödslar, försening intrauterin utveckling foster, placentaavlösning, tidig start havandeskapsförgiftning, HELLP-syndrom);
vid användning av hormonellt preventivmedel.

Behandling utförs med trombocythämmande medel, antikoagulantia och för hyperhomocysteinemi - på recept folsyra, B-vitaminer.

För graviditetsålder efter 15-16 veckor. orsakerna till missfall av infektiöst ursprung (gestationell pyelonefrit), istmisk-cervikal insufficiens kommer i förgrunden. På grund av den lokala immunsuppressionen som är karakteristisk för gravida kvinnor under dessa perioder, upptäcks ofta candidiasis, bakteriell vaginos och vanlig kolpit. Infektion genom den stigande vägen i närvaro av istmisk-cervikal insufficiens leder till för tidig ruptur av fostervatten och utveckling av kontraktil aktivitet i livmodern under påverkan av den infektiösa processen.

Även denna på intet sätt lilla lista med orsaker visar att det är omöjligt att lösa dessa problem under graviditeten. Att förstå orsakerna till och patogenesen av avbrott är endast möjligt på grundval av en grundlig undersökning gift par före graviditeten. Och för undersökningen är det nödvändigt modern teknik, det vill säga mycket informativa forskningsmetoder: genetiska, immunologiska, hemostasiologiska, endokrinologiska, mikrobiologiska etc. Det krävs också hög professionalism av en läkare som kan läsa och förstå hemostasiogrammet, dra slutsatser från immunogrammet, förstå information om genetiska markörer för patologi, baserat på på dessa data välj etiologisk och patogenetisk snarare än symptomatisk (ineffektiv) terapi.

Den största debatten orsakas av problem som uppstår under graviditeten 22-27 veckor. Enligt WHO:s rekommendationer klassas denna graviditetsperiod som för tidig födsel. Men barn födda vid 22-23 veckor överlever praktiskt taget inte och i många länder anses födslar vid 24 eller 26 veckor för tidigt. I detta avseende frekvensindikatorer för tidig födsel olika i olika länder. Dessutom klargörs under dessa perioder eventuella fostermissbildningar enligt ultraljudsdata, baserat på resultaten av karyotypning av fostret efter fostervattenprov, och avbrytande av graviditeten genomförs enl. medicinska indikationer. Kan dessa fall klassificeras som för tidigt födda och inkluderas i perinatal dödlighet? Fostervikt vid födseln tas ofta som en markör för graviditetsålder. Om fostrets vikt är mindre än 1000 g, anses det avbryta graviditeten. Emellertid har cirka 64 % av barn under 33 veckors graviditet intrauterin tillväxtbegränsning och en födelsevikt som inte är lämplig för deras graviditetsålder. Graviditetsåldern bestämmer mer exakt resultatet av födseln för ett för tidigt fött foster än dess vikt. Analys av graviditetsförluster under graviditet 22-27 veckor. vid centret visade att de främsta omedelbara orsakerna till abort är istmisk-cervikal insufficiens, infektion, framfall fostervattensäck, för tidig utgjutning vatten, flerbördsgraviditeter med samma smittsamma komplikationer och utvecklingsdefekter. Att ta hand om barn som föds under dessa stadier av graviditeten är ett mycket komplext och dyrt problem, som kräver enorma materialkostnader och hög professionalism. medicinsk personal. Erfarenheterna från många länder där för tidigt födda födslar räknas från de ovan nämnda graviditetsperioderna tyder på att när den perinatala dödligheten minskar under dessa perioder ökar invaliditeten från barndomen lika mycket.

Dräktighetstiden är 28-33 veckor. svarar för ungefär 1/3 av alla för tidigt födda födslar, resten sker vid prematura födslar vid 34-37 veckor, vars utfall för fostret är nästan jämförbara med de vid en fullgången graviditet. Analys av de omedelbara orsakerna till avbrytande av graviditeten visade att upp till 40 % av för tidigt födda födslar orsakas av närvaron av infektion, 30 % av födslarna uppstår på grund av för tidig bristning fostervatten, vilket också ofta orsakas av stigande infektion. Istmisk-cervikal insufficiens är en av de etiologiska faktorerna för för tidig födsel. Införandet i praktiken av att bedöma livmoderhalsens tillstånd med hjälp av transvaginalt ultraljud har visat att graden av kompetens hos livmoderhalsen kan vara olika och ofta visar sig istmisk-cervikal insufficiens i slutet av graviditeten, vilket leder till framfall av hinnor, infektion och förlossningens början. En annan betydande anledning för tidig födsel är kronisk fosterbesvär orsakad av utvecklingen av placentainsufficiens på grund av gestos, extragenitala sjukdomar och trombofila störningar. Översträckning av livmodern under flerbördsgraviditet är en av orsakerna till för tidig födsel och extremt komplicerad graviditet hos kvinnor efter användning av ny reproduktionsteknik.

Utan kunskap om orsakerna till för tidig födsel kan det inte finnas någon framgångsrik behandling. Således har tokolytiska medel med olika verkningsmekanismer använts i världspraxis i mer än 40 år, men frekvensen av för tidigt födda födslar förändras inte. I majoriteten perinatala centra i världen är endast 40 % av för tidigt födda födslar spontana och sker naturligt födelsekanalen. I andra fall utförs bukförlossning. Utfallet av förlossningen för fostret och sjukligheten hos nyfödda under kirurgiskt avbrytande av graviditeten kan skilja sig väsentligt från utfallet av förlossningen för en nyfödd med spontan för tidig födsel. Således, enligt våra data, vid analys av 96 för tidiga födslar under en period av 28-33 veckor, varav 17 var spontana och 79 slutade med operation kejsarsnitt, var födelseresultatet för fostret annorlunda. Dödfödselfrekvensen för spontanfödslar var 41 % och för kejsarsnitt - 1,9 %. Den tidiga neonatala dödligheten var 30 respektive 7,9 %.

Med tanke på de ogynnsamma resultaten av för tidig födsel för ett barn är det nödvändigt att ägna mer uppmärksamhet åt problemet med att förhindra för tidig födsel på nivån för hela befolkningen av gravida kvinnor. Detta program bör innehålla:

undersökning av kvinnor med risk för missfall och perinatala förluster utanför graviditeten och rationell förberedelse av makar för graviditet;
kontroll av smittsamma komplikationer under graviditeten: i världspraxis accepteras screening för infektioner vid första besöket hos läkaren, sedan bedöms bakteriuri och gramutstryk varje månad. Dessutom görs försök att identifiera markörer för tidiga manifestationer intrauterin infektion(fibronektin IL-6 i slemmet i livmoderhalskanalen, TNFa IL-IB i blodet, etc.);
snabb diagnos av istmisk-cervikal insufficiens (ultraljud med en transvaginal sensor, manuell bedömning av livmoderhalsen upp till 24 veckor och vid multipel graviditet upp till 26-27 veckor) och adekvat terapi - antibakteriell, immunterapi;
utföra förebyggande av placentainsufficiens från första trimestern i riskgrupper, kontroll och terapi av trombofila störningar, rationell terapi av extragenital patologi;
förebyggande av för tidig födsel genom att förbättra kvaliteten på hanteringen av gravida kvinnor på hela befolkningens nivå.

Termen " återkommande missfall graviditet" inom obstetrik är det vanligt att beteckna en situation där 2 eller flera graviditeter i rad avbryts. I det här fallet kan en kränkning inträffa både i 2-3 trimester. Låt oss ta en närmare titt på denna patologi och lyfta fram orsakerna.

Vanligt missfall - orsaker

Läkare ställer en diagnos av detta slag oftare när processen att föda ett barn avbryts vid samma period 2 eller flera gånger i rad. När missfall diagnostiseras, vars orsaker är olika, gör läkare en fullständig bedömning av tillståndet hos den gravida kvinnans organ. Enligt medicinska observationer uppstår denna patologi som ett resultat av:

Kromosomala störningar. Cirka 60% av alla fall av avbrott i graviditetsperioden beror på denna faktor. Vanliga anomalier inkluderar trisomi 18, 22, 14, 15 kromosomer. Dessa patologier orsakar ofta återkommande missfall vid 12 veckor.
Autoimmuna processer. Nästan 80 % av kvinnorna med en liknande diagnos producerar interferon-gamma som svar på närvaron av fosterantigener. Det är värt att notera att upprepade missfall ökar koncentrationen av antikroppar som påverkar embryots membran i moderns perifera blod.
Stressiga situationer. I sådana fall noteras produktionen av ämnen som ingår i immunsvaret. Samtidigt uppstår en förträngning av moderkakans blodkärl som ger fostret näring.
Hormonella störningar. Det finns många typer av funktionsfel i hormonsystemet som leder till störningar: ökad syntes av manliga könshormoner, hyperprolaktinemi, störning av sköldkörteln.
Anatomiska störningar i organens struktur. Enligt statiska data leder abnormiteter i utvecklingen av reproduktionssystemet till missfall i 12% av fallen.
Kroniska infektionsprocesser i reproduktionssystemet. Bland de vanliga infektionssjukdomar, vilket orsakar avbrott i graviditeten i vilket skede som helst: klamydia, ureaplasmos.
Effekter yttre faktorer (yrkesrisker, alkohol, nikotinkonsumtion).

Förlust av tidig graviditet

Vanligt missfall tidigt ofta inspelad hos unga kvinnor med instabil hormonella nivåer. Dessutom leder följande faktorer till avbrott i graviditetsprocessen i början:

kromosomavvikelser hos fostret;
svåra former;
strukturella anomalier reproduktionsorgan(implantation efter framgångsrik befruktning är inte möjlig på grund av felaktig livmoderanatomi).

Sen graviditetsförlust

Stabilisering av tillståndet och normalisering av processer i de senare stadierna bestämmer den sällsynta utvecklingen av anomalier i 2: a och 3:e trimestern. Det är dock omöjligt att helt utesluta dem. I de senare stadierna av graviditeten utvecklas ett vanligt missfall, vars orsaker kan vara följande:

placenta insufficiens - störning av processerna för bildning och tillväxt barns plats, dess funktion;
inkompetens av livmoderhalsen - öppning av livmoderhalskanalen orsakar ofta spontan abort och för tidig födsel vid ett senare tillfälle;
genitourinära infektioner
gestos är ett tillstånd som åtföljs av utvecklingen av allvarliga ödem och förhöjt blodtryck.

Diagnos av missfall

Diagnosen "återkommande missfall" ställs av en läkare baserat på resultaten av en omfattande undersökning. Diagnos av denna störning inkluderar:

genetisk konsultation;
Ultraljud eller MRT av bäckenorganen;
endoskopi av livmoderhålan;
blodprov för hormonnivåer (TSH, FSH, progesteron, LH);
blodprov för cytomegalovirus, herpes;
utstryk från urinröret och slidan;
endometriebiopsi;
blodprov för antispermiekroppar;
undersökning för ärftlig anlag för trombofili.

Återkommande missfall – behandling

När en diagnos av "återkommande missfall" ställs, börjar behandlingen efter att ha identifierat orsaken som orsakade det. Den terapeutiska processen beror direkt på den faktor som provocerade patologin. Behandlingsförloppet utarbetas av läkaren individuellt utifrån resultatet av undersökningen. Ofta är terapiprocessen lång och består av flera steg.

Så om en kvinna har strukturella förändringar i reproduktionsorganet som orsakar återkommande missfall under en pågående graviditet, innebär behandlingen kirurgiskt ingrepp för att eliminera det. Om muskelringen i livmoderhalskanalen är svag applicerar läkare speciella suturer som förhindrar att livmoderhalsen öppnar sig och förhindrar för tidig födsel. På så sätt är det möjligt att undvika komplikationer och bevara fostret.

I händelse av hormonella förändringar är grunden för behandling för en sådan patologi som återkommande missfall en kurs av antibiotikabehandling. Progesteronbrist provocerar ofta utvecklingen spontan abort. Vid genetiska avvikelser som framkallar avbrytande av graviditeten, oavsett menstruation, är det enda alternativet IVF med hjälp av donatorejakulat eller ägg.

FÖRELÄSNING 15

ÄKTENSKAPGRAVIDITET

Definition av post-term graviditet.

Diagnostik.

Obstetrisk taktik.

Indikationer för CS-kirurgi under post-term graviditet.

Missfallöverväga spontana avbrott av det i olika termer från befruktning till 37 veckor, räknat från den första dagen av den sista menstruationen.

Vanligt missfall(synonym för "vanlig graviditetsförlust") - spontant avbrytande av graviditeten 2 gånger eller mer i rad.

Prematuritet - spontant avbrytande av graviditeten mellan 28 och 37 veckor (mindre än 259 dagar).

Avbrytande av graviditeten före 22 veckor kallas spontan abort (missfall), och från 22 till 36 veckor - för tidig födsel.

Frekvensen av missfall är 10-30 % (spontana missfall 10-20 %) av alla graviditeter och tenderar inte att minska. Det brådskande med problemet med missfall ligger i höga perinatala förluster.

Perinatal period börjar vid 28 veckors graviditet, inkluderar förlossningsperioden och slutar efter 7 hela dagar av den nyföddas liv. Ett fosters eller nyföddas död under dessa perioder av graviditeten och nyföddsperioden utgör perinatal dödlighet. Enligt WHO:s rekommendationer beaktas perinatal dödlighet från 22 veckors graviditet när fostrets vikt är 500 g eller mer.

Perinatal dödlighet beräknas av antalet fall av dödfödsel och död hos en nyfödd under de första 7 dagarna av livet. Denna indikator beräknas per 1000 födslar. Vid för tidig födsel är denna siffra 10 gånger högre. Detta är relevansen av problemet med för tidig födsel.

För tidigt födda barn dör på grund av djup omognad av organ och system, intrauterin infektion och födelsetrauma, eftersom för tidigt födda barn är instabila mot födelsetrauma. Hur mindre vikt nyfödda, desto oftare dör för tidigt födda barn.

Nyfödda födda med en kroppsvikt på upp till 2500 g anses vara låg födelsevikt, upp till 1500 g anses vara mycket låg födelsevikt och upp till 1000 g anses vara extremt låg födelsevikt. Barn i de två sista grupperna dör oftast under neonatalperioden.

Etiologi av missfallär olika, och missfall kan orsakas av olika faktorer eller till och med kombinationer därav.

jag trimestern timing:

kromosomavvikelser hos embryot;

otillräcklig hormonell funktion hos äggstockarna hos en gravid kvinna;

hyperandrogenism hos en gravid kvinna;

livmoderhypoplasi och/eller utvecklingsavvikelser i livmodern;

diabetes mellitus;

hypo- och hypertyreos;

akut viral hepatit;

glomerulonefrit.

Etiologi för missfall i II trimestern graviditet:

placenta insufficiens;

istmisk-cervikal insufficiens (ICI);

antifosfolipidsyndrom;

somatisk patologi hos modern (hypertoni, bronkial astma, urinvägssjukdomar, sjukdomar i nervsystemet).

Etiologi för missfall i III trimestern graviditet:

abnormiteter i placentans placering;

för tidig abruption av den normalt belägna placentan (PONRP);

polyhydramnios och/eller flerbarnsfödslar;

felaktig position av fostret;

membranruptur och chorioamnionit.

Graviditeten kan avbrytas när som helstpå grund av följande skäl:

genital infektion;

abnormiteter i livmodern och myom;

diabetes mellitus;

yrkesmässiga faror;
immunologiska störningar;
någon orsak som leder till fetal hypoxi.

Patogenes av missfall

I. Inverkan av skadliga faktorer ®hormonella och immunförsvarsrubbningar i området för trofoblasten (placenta) ®cytotoxisk effekt på trofoblasten ®placentabortfall.

II. Aktivering av lokala faktorer (prostaglandiner, cytokiner, fibrinolyssystem) ® ökad excitabilitet och kontraktil aktivitet i livmodern.

Dag 7-10 efter befruktning sker nidering av blastocysten in i endometriet på grund av frisättningen av koriongonadotropin (CG) av den primära korionen av det delande ägget. Nedsänkningsprocessen varar i 48 timmar. HCG stöder funktionen av gulkroppen och överför den till ett nytt funktionssätt, som gulkroppen av graviditeten (CLP).

Den gula kroppen av graviditeten fungerar upp till 16 veckor, utsöndrar progesteron och östradiol, minskar produktionen av FSH och luteiniserande hormon och stöder trofoblastfunktioner. Efter bildandet av trofoblasten (moderkakan) tar den över (från 10 veckor av graviditeten) funktionen av GTB och hela den endokrina funktionen, och hanterar homeostasen hos den gravida kvinnan. Nivån av hormoner i en kvinnas kropp ökar kraftigt.

Om moderkakan inte bildas tillräckligt intensivt har sådana graviditeter ett komplicerat förlopp och framför allt i de tidiga stadierna (upp till 12 veckor). De kompliceras av hotet om avbrott. Följaktligen är en av huvudmekanismerna för utvecklingen av hotet om missfall otillräcklig utveckling av chorion.

På grund av ökningen av hormonnivåerna börjar intensiv syntes av graviditetsproteiner. Samtidigt bromsas den immunförsvaret mödrar (produktion av antikroppar mot främmande proteiner). Som ett resultat ökar risken för infektionssjukdomar och kroniska infektioner förvärras.

Mekanismhotet om avbrott graviditet i senare skeden är som följer: i varje organ fungerar endast 30% av kärlen, resten tänds endast under belastning, dessa är reservkärl. Det finns ett stort antal reservkärl i livmodern. Blodflödet ökar 17 gånger under graviditeten. Om blodflödet minskar med hälften (trofisk brist) upplever barnet hypoxi. Underoxiderade produkter av hemoglobinmetabolism - myoglobin - uppträder i fostrets urin. Den senare, som kommer in i fostrets fostervatten, är en kraftfull stimulator för prostaglandinsyntes. Förlossning i alla skeden av graviditeten utlöses av prostaglandiner de produceras av decidua och vattenhaltiga membran ovum. Varje orsak som leder till fosterhypoxi kan utlösa utvecklingen arbetsaktivitet. Under förlossningen minskar det uteroplacentala blodflödet som ett resultat av kraftfull sammandragning av livmodermuskeln, myoglobinsyntesen ökar med ökningen av förlossningen.

När förlossningen väl har börjat är det omöjligt att stoppa det. Smärta under sammandragningar orsakas av ischemi i livmodermuskeln. Därför bör terapi för hotade missfall inriktas på att mobilisera reservkärl (sängvila, kramplösande medel, läkemedel som lindrar livmodersammandragningar).

Terminologi och klassificering

Avbrytande av graviditeten under de första 28 veckorna kallas abort eller missfall, men om ett barn som föds under graviditeten från 22 till 28 veckor väger från 500,0 till 999,0 gram och levde mer än 168 timmar (7 dagar), är det registreringspliktigt. på registret som nyfödd. I dessa fall klassificeras missfall som tidig för tidig födsel.

Beroende på arten av dess förekomst kan abort vara spontan eller konstgjord. Framkallade aborter är i sin tur uppdelade i medicinska och kriminella (utförda utanför en medicinsk institution).

Enligt tidpunkten för avbrytande av graviditeten delas aborter in i: tidigt - upp till 12 veckor och sent - efter 12 till 28 veckor.

Enligt den kliniska kursen särskiljs de:

Hotad abort. Ett hot om missfall indikeras av: en historia av missfall, en känsla av tyngd i nedre delen av buken eller lätt gnagande smärta i frånvaro av blödning, livmoderns storlek motsvarar graviditetens varaktighet, den externa os är stängd. Ultraljud avslöjar hypertonicitet i livmodermuskeln.

En abort har börjat. Det kännetecknas av krampande smärta i nedre delen av buken och lätt blödning (förknippad med att det befruktade ägget lossnar från livmoderns väggar). Livmoderns storlek motsvarar graviditetens varaktighet. Livmodermuskeln kan vara något öppen.

Prognosen för graviditet med pågående abort är sämre än vid hotad abort, men att behålla graviditeten är möjligt.

Abort pågår. Det befruktade ägget, lösgjort från livmoderns väggar, trycks ut genom den vidgade livmoderhalskanalen, som åtföljs av betydande blödningar. Att fortsätta graviditeten är omöjligt. Det befruktade ägget tas brådskande bort med en curette.

Ofullständig abort kännetecknas av kvarhållande av delar av det befruktade ägget i livmoderhålan, åtföljd av blödning, som kan vara måttlig eller kraftig. Livmoderhalskanalen är något öppen, livmoderns storlek är mindre än den förväntade graviditetsåldern.

Infekterad(febrig) abort. Vid spontan abort (början, början eller ofullständig) kan mikrofloran penetrera livmodern och infektera membranen i det befruktade ägget (amnionit, chorioamnionit) och själva livmodern (endometrium). Infektion uppstår särskilt ofta när konstgjorda avbrott graviditet utanför en medicinsk institution (kriminell abort).

Ett infekterat missfall kan orsaka generaliserade septiska komplikationer. Beroende på graden av spridning av infektionen finns det: okomplicerad febrilt missfall (infektion lokaliserad i livmodern), komplicerad febrilt missfall (infektionen har spridit sig utanför livmodern, men processen är begränsad till bäckenområdet), septisk missfall (infektionen har blivit generaliserad).

Försenad(misslyckad) abort. Vid misslyckad abort dör embryot. I det här fallet kan det inte finnas några klagomål och subjektiva känslor av "graviditetsförlust" kan det inte finnas några kliniska tecken på ett hotande eller begynnande missfall. Under en ultraljudsundersökning: antingen frånvaron av ett embryo (anembryon) eller visualisering av ett embryo utan registrering av dess hjärtaktivitet (storleken på embryot, CTE - ofta mindre än de normativa värdena för den förväntade graviditetsåldern) .

Medicinsk taktik är instrumentellt avlägsnande av det befruktade ägget.

Undersökning av kvinnor med missfall

Framgången för förebyggande och behandling av missfall beror på läkarens förmåga, förmåga och uthållighet att identifiera orsakerna till missfall. Det är lämpligt att genomföra undersökningen utanför graviditeten, på planeringsstadiet och under graviditeten.

Undersökning före planering av graviditet:

Undersökningar av specialister:

obstetriker-gynekolog;

terapeut;

immunolog;

androlog - urolog;

psykoterapeut;

genetik (med återkommande missfall).

I detta skede är det nödvändigt att utföra följande aktiviteter:

Noggrann insamling av anamnes med förtydligande av arten av de drabbade sjukdomarna, särskilt under bildandet av menstruationsfunktion; förekomsten av extragenitala och genitalsjukdomar.

Studie av menstruationsfunktion (menarche, cyklicitet, varaktighet, menstruationssmärta).

Studie av reproduktiv funktion - tidsperioden från början av sexuell aktivitet till graviditet anges.

Allmän undersökning: uppmärksamma längd och vikt, kroppstyp, svårighetsgraden av sekundära sexuella egenskaper, förekomst och karaktär av fetma, hirsutism.

Undersökning av bröstkörtlarna är obligatorisk (en väl utskjutande erektil bröstvårta indikerar normal hormonell funktion hos äggstockarna). Gynekologisk undersökning: bedömning av den vaginala delen av livmoderhalsen, förekomsten av bristningar, missbildningar. Karaktären av livmoderhalsslem och dess mängd beroende på dag

menstruationscykeln

. Livmoderns storlek, form, konsistens, position och rörlighet, förhållandet mellan längden på livmoderns kropp och livmoderhalsens längd.

Äggstockarnas storlek, rörlighet, känslighet, förekomst av sammanväxningar.

Hysterosalpingografi utförs för att utesluta ICI och uterina missbildningar.

Ultraljud av underlivet bör utföras dag 5-7, 9-14 och 21 av menstruationscykeln.

Det är tillrådligt att utföra funktionella diagnostiska tester: (kolpocytologi, basal temperatur, pupillsymptom, ormbunkssymptom), studie av blodhormoner (beroende på fasen av menstruationscykeln - FSH, LH, prolaktin bestäms på den 5:e dagen av cykel; på den 12:e dagen östradiol, FSH, LH på dag 21 progesteron) och urinanalys för 17-ketosteroider i 24-timmarsurin för att utesluta hyperandrogenism.

För att utesluta antifosfolipidsyndrom undersöks ett hemostasiogram + antikroppar mot humant koriongonadotropin och lupus-antigen.

För att utesluta den infektiösa faktorn missfall, en bakteriologisk undersökning av innehållet i livmoderhalskanalen och slidan, en virologisk undersökning och undersökning för transplacentala infektioner (toxoplasma, treponema, listeria, röda hundvirus, cytomegali, herpes, mässling) och en bedömning av immunstatusen genomförs.

Undersökning under graviditet:

Ultraljud vid 10-12, 22, 32 veckor. Ett av de tidiga tecknen på ett hotat missfall är en lokal förtjockning av myometriet på en av livmoderns väggar och en ökning av diametern på det inre os.

Hemostasiogram en gång i månaden för autoimmuna missfall. Tank. så innehåll från livmoderhalskanalen i 1:a, 2:a, 3:e trimestern. Virologisk undersökning i 1:a, 2:a, 3:e trimestern. Bedömning av livmoderhalsen från 12 till 24 veckor för att utesluta ICI. För gravida kvinnor som riskerar att utveckla ICI görs vaginalundersökningar en gång var tionde dag från slutet av första trimestern. Särskild uppmärksamhet

var uppmärksam på uppmjukning och förkortning av livmoderhalsen, gapande av livmoderhalskanalen. Dessa förändringar är

kliniska manifestationer

Bestämning av innehållet av hormoner i fosterplacentalkomplexet.

Placentahormoner:

Progesteron. Biosyntes utförs från moderns kolesterol i blodet och koncentreras i början av graviditeten till gulkroppen, och från den 10:e graviditetsveckan passerar det helt in i moderkakan, där det bildas i trofoblastsyncytium. Progesteron är grunden för syntesen av andra steroidhormoner: korgikosteroider, östrogener, androgener. Innehållet av progesteron i blodserumet under graviditeten kännetecknas av en gradvis ökning och når ett maximum vid 37-38 veckor. Åldrande av moderkakan åtföljs av en minskning av dess koncentration.

Koriongonadotropin (CG) förekommer i en kvinnas kropp uteslutande under graviditeten. Diagnos av graviditet baseras på dess definition. Dess syntes i moderkakan börjar från implantationsögonblicket dag 8-10. Dess nivå ökar snabbt och når ett maximum efter 7 veckor av graviditeten, varefter den snabbt minskar och förblir på en låg nivå under den återstående graviditetsperioden. Försvinner från kroppen den första veckan efter födseln. Minskar frisättningen av gonadotropiner från moderns hypofys, stimulerar bildningen av progesteron gul kropp Ett tidigt eller sent utseende av en hCG-topp indikerar en dysfunktion av trofoblasten och gulkroppen - detta är en tidig indikator på hotet om missfall.

Placentalaktogen (Pl) produceras under hela graviditeten. I blodserumet bestäms det från 5-6 veckor, den maximala nivån är vid 36-37 veckor av graviditeten, sedan förblir dess innehåll på samma nivå till 39 veckor och faller från 40-41 veckor i enlighet med början av åldrandet av moderkakan. Den har laktotropisk, somatotrop och luteotrop aktivitet. Efter förlossningen försvinner det snabbt från en kvinnas blod.

Fosterhormoner:

Estriol (E). Det syntetiseras av placenta-fosterkomplexet från moderns kolesterolmetaboliter. Under den normala utvecklingen av graviditeten ökar produktionen av östriol i enlighet med ökningen av dess varaktighet. En snabb minskning av serumöstriolkoncentrationen med mer än 40 % av det normala är det tidigaste diagnostiska tecknet på fosterutvecklingsstörningar. Detta ger läkaren tid att utföra terapeutiska åtgärder.

Alfa fetoprotein (AFP) - det är ett glykoprotein, ett fosterprotein, som utgör cirka 30 % av fostrets plasmaproteiner. Det har en hög proteinbindningsförmåga för steroidhormoner, främst moderöstrogener. Syntesen av AFP i fostret börjar från 5 veckors graviditet i gulesäcken, levern och mag-tarmkanalen. Det kommer in i gravida kvinnors blod genom moderkakan. Innehållet av AFP i blodet hos en gravid kvinna börjar öka från 10 veckor av graviditeten, når sitt maximum vid 32-34 veckor, varefter dess innehåll minskar. En hög koncentration av AFP i moderns blodserum observeras i fall av: missbildningar i hjärnan, mag-tarmkanalen, intrauterin fosterdöd, kromosomsjukdomar, flerbördsgraviditet. Låg koncentration - med fetal undernäring, graviditet som inte utvecklas, Downs syndrom.

9. Funktionella diagnostiska tester används för att diagnostisera missfall under första trimestern.

Cytologi av vaginala utstryk indikerar kroppens mättnad med östrogen. Karyopyknotic index - förhållandet mellan celler med pyknotiska kärnor till totalt antal ytliga celler. KPI under första trimestern - inte mer än 10%; under andra trimestern - 5%, i tredje trimestern - 3%. Om det finns ett hot om missfall ökar KPI till 20 - 50%.

Basal temperatur vid okomplicerad graviditet är det 37,2 - 37,4°C. Om det finns ett hot om missfall, indikerar en minskning av basaltemperaturen till 37°C en brist på progesteron.

Pupillsymptom. Under en okomplicerad graviditet är slemhalten i livmoderhalskanalen minimal.

När det finns ett hot om missfall uppträder ett uttalat "pupillsymtom".

Behandling av missfall

Behandling av patienter med missfall bör vara patogenetiskt underbyggd och brett kombinerad med symptomatisk behandling. En förutsättning för att utföra konserveringsterapi måste vara moderns samtycke, uteslutning av fostermissbildningar och extragenital patologi, vilket är en kontraindikation för graviditet.

Kontraindikationer för graviditet:

insulinberoende diabetes mellitus med ketoacidos;

diabetes mellitus + tuberkulos;

hypertoni II, III;

hjärtfel med cirkulationsstörningar;

epilepsi med personlighetsförsämring;

allvarliga blodsjukdomar.

Behandling av hotat missfall ijagtrimestern:

Sängvila.

Lugnande medel (moderört, trioxazin, nozepam, seduxen, difenhydramin), psykoterapi.

Antispasmodika (papaverin, ingen spa).

Hormonell terapi.

Förebyggande av FPN

Metabolisk terapi.

Hormonell terapi.I frånvaro av corpus luteumi äggstocken vilket kan bekräftas genom hormonundersökning och ekografidata, bör gestagener förskrivas (ersätter bristen på endogent progesteron).

a) duphaston: hotad abort - 40 mg på en gång, sedan 10 mg var 8:e timme tills symtomen försvinner; vanemässig abort - 10 mg två gånger om dagen fram till 20 veckors graviditet.

b) utrozhestan: hotad abort eller i syfte att förhindra vanliga aborter som inträffar på grund av progesteronbrist: 2-4 kapslar dagligen i två doser upp till 12 veckors graviditet (vaginalt).

Om det finns en gulkropp i äggstocken - humant koriongonadotropin (stimulering av syntesen av endogent progesteron av corpus luteum och trofoblast, direkt stimulerande effekt av hCG på processen för implantation av det befruktade ägget)

a) pregnyl: Initialdos – 10 000 IE en gång (senast 8 veckor av graviditeten), sedan 5 000 IE två gånger i veckan fram till 14 veckors graviditet.

Behandling av hotat missfall under graviditetenIIOchIIItrimester:

Sängvila och psyko-emotionell vila.

Recept av b-adrenerga agonister (tokolytika), som orsakar avslappning av livmoderns glatta muskler (partusisten, ginipral, ritodrin). Behandlingen börjar med intravenös droppadministrering av 0,5 mg partusisten, utspädd i 400 ml NaCl 0,9%, med början 6-8 droppar per minut, men inte mer än 20 droppar.

Dosen ökas tills den kontraktila aktiviteten i livmodern upphör. Före slutet av infusionen påbörjas oral administrering av läkemedlet med 0,5 mg var 6-8:e timme.

Kalciumkanalblockerare: verapamil 0,04 3 gånger om dagen; isoptin 0,04 3 gånger om dagen.

Hormonellt stöd: 17-OPC (oxiprogesteronkapronat) 125 mg en gång i veckan fram till 28 veckors graviditet.

Magnesiumterapi: magnesiumsulfat 25 % 10 ml per 200 ml NaCl 0,9 % i 5-7 dagar; MagneV 6 2 tabletter 2 gånger om dagen i 10-15 dagar;

elektrofores med 2% magnesium på livmodern 10 procedurer.

Prostaglandinsynteshämmare: indometacin i tabletter eller suppositorier, total dos per kurs är inte mer än 1000 mg, kursens varaktighet är 5-9 dagar.

Förebyggande av fetal hypoxi.

Förebyggande av placentainsufficiens.

Om det finns ett hot om för tidig födsel vid 28-33 veckor förebyggs andnödssyndrom hos nyfödda genom att förskriva glukokortikoidläkemedel (dexametason) 8-12 mg per kur eller lasolvan, ambroxol, ambroben 800-1000 mg per dag i 5 dagar intravenöst .

Antispasmodika. avbrytande av graviditeten orsakas av androgeners antiöstrogena effekt. Hotat missfall behandlas med kortikosteroider. Den är baserad på undertryckandet av ACTH-sekretion, vilket leder, enligt feedbackprincipen, till en minskning av biosyntesen av androgener i binjurarna. Behandling ordineras för en ihållande ökning av 17-KS med dexametason i en individuellt vald dos tills 17-KS-nivåerna normaliseras. Hormonbehandling bör avbrytas vid 32-33 graviditetsveckor för att inte undertrycka fostrets binjurefunktion.

För antifosfolipidsyndrom Terapi utförs med prednisolon 5 mg/dag. VA-kontroll - om två veckor. Om VA upptäcks igen fördubblas dosen prednisolon. Om resultatet är negativt ska dosen anses vara tillräcklig. En upprepad VA-studie, efter att ha valt en adekvat dos, utförs en gång i månaden under hela graviditeten för eventuell dosjustering av läkemedlet. Plasmaferes bör inkluderas i terapikomplexet.

Vid missfall på grund av immunkonflikt graviditet minoriteter av erytrocytantigener (bildningen av erytrocytantigener börjar från 5 veckors graviditet) för alla kvinnor med O(I) blodgrupp med A(II) eller B(III) blodgrupp hos mannen, såväl som för Rh-negativt blod av den gravida kvinnan, kontrollera blodet för grupp- och Rh-antikroppar. Behandlingen utförs med allogena lymfocyter.

Istmisk-cervikal insufficiens (ICI). ICN kännetecknas av underlägsenhet hos de cirkulära musklerna i området för den inre livmoderosen, vilket bidrar till utvecklingen av insufficiens i näset och livmoderhalsen. Frekvensen av ICI är 7-13%. Det finns ekologiska och funktionella ICN.

Organisk ICI utvecklas som ett resultat av traumatiska skador på den istmiska delen av livmoderhalsen under inducerad abort, förlossning stor frukt, operativ förlossning (obstetrisk pincett).

Funktionell ICI orsakas av hormonell brist, utvecklas vanligtvis under graviditeten och observeras oftare än organisk.

ICN-diagnostik:

Det finns inga klagomål, livmodern är i normal ton.

Vid undersökning i spekulum: ett gapande yttre os med slappa kanter, framfall av fostersäcken.

3. Under vaginal undersökning: förkortning av livmoderhalsen passerar livmoderhalskanalen fingret förbi området för det inre os.

4. Ultraljud av det inre osområdet: livmoderhalsens längd är mindre än 2 cm - ett absolut ultraljudstecken på ICI och en indikation för att suturera livmoderhalsen.

Den optimala perioden för att suturera livmoderhalsen är 14-16 veckor, med maximalt 22-24 veckor. Suturen tas bort vid 37 veckor, eller när som helst när förlossningen börjar.

Hantering av tidig prematur förlossning beror på svårighetsgraden klinisk bild denna komplikation, fostervattnets integritet, graviditetens varaktighet.

Hantering av för tidig födsel med intakt fosterbubbla:

Graviditetsålder 22 - 27 veckor (fostervikt 500-1000g): du bör försöka lindra förlossningen genom att förskriva b-adrenerga agonister i avsaknad av kontraindikationer för graviditet. Om det finns en ICN, placera en sutur på halsen. Genomför kurser i metabolisk terapi. Identifiera om möjligt orsaken till missfall och justera behandlingen baserat på erhållna undersökningsdata.

Graviditetsålder 28- 33 veckor (fostervikt 1000-1800 g): terapin är densamma, förutom att suturera livmoderhalsen. Samtidigt som du förhindrar RDS hos fostret, övervaka graden av mognad av dess lungor. Utfallet för fostret är mer gynnsamt än i den tidigare gruppen.

Graviditetsålder 34- 37 veckor (fostervikt 1900-2500 g eller mer): på grund av att fostrets lungor är nästan mogna krävs inte förlängning av graviditeten.

Hantering av för tidig födsel under förlossningsirritationfostervatten:

Taktik beror på närvaron av infektion och graviditetens varaktighet.

Förväntad behandling är att föredra, eftersom med en ökning av det vattenfria intervallet observeras en accelererad mognad av den fetala lungsurfaktanten och följaktligen en minskning av förekomsten av hyalinmembransjukdom hos den nyfödda.

Avslag på förväntansfull ledning och arbetsintroduktion utförs i följande fall:

om det finns tecken på infektion: temperatur över 37,5°, takykardi (puls 100 eller fler slag/min), leukocytos med förskjutning till vänster i blodprovet, mer än 20 leukocyter i synfältet vid vaginal utstryksanalys. I sådana situationer bör förlossningsinduktion startas mot bakgrund av antibakteriell terapi.

Hög risk att utveckla infektion (diabetes mellitus, pyelonefrit, luftvägsinfektion och andra sjukdomar hos modern).