Стандарты оказания медицинской помощи в поликлинике. «У нас же главное — «доступность. Ii. проект по ведению хронических пациентов

Геннадий Габриэлян

Об этом мы беседуем с главным врачом учреждения Ириной Буславской. Руководимый ею консультационно-диагностический центр является, образно говоря, полигоном инноваций. Одними из первых его сотрудники включились в процесс модернизации столичного здравоохранения, стал пионером КДЦ № 4 и в реализации программы «Московский стандарт поликлиники».

— Ирина Олеговна, известно, что ваше учреждение было в числе застрельщиков нового формата работы ЛПУ столицы, получившего название «Московский стандарт поликлиники». Как это происходило?

— Поликлиническое звено, как известно, прошло через процесс переформатирования всей городской системы оказания медицинской помощи, перехода на подушевое финансирование и другие кардинальные этапы модернизации. В определённый момент, и это закономерно, поликлиники задумались о своей собственной, внутренней структуре: какой она должна быть, чтобы соответствовать происходящим переменам? Действительно, наше учреждение, КДЦ № 4, оказалось среди тех, кто начал обкатывать в начале 2015 года этот пилот — московский стандарт поликлиники. Вспомним, что данный проект родился на стыке предложений москвичей по улучшению работы поликлиник, высказанных ими на портале «Активный гражданин», и инициативы группы главных врачей Департамента здравоохранения.

Основа основ стандарта — сепарация, сортировка входящего потока пациентов, или, другими словами, маршрутизация пациентов внутри самого учреждения. Серьёзной проблемой всегда являлись так называемые острые больные, которые, незапланированно появляясь в поликлинике, нарушали права заранее записавшихся пациентов. В результате очередь у кабинета врача могла растягиваться до двух и более часов.

Человек должен попадать к своему врачу минута в минуту, не обращаясь при этом в регистратуру. Такую задачу должен решить и уже решает стандарт, о котором мы говорим. Кстати, с целью повышения быстроты и качества облуживания регистратура и справочная служба поликлиники, согласно стандарту, сводятся в «единое окно», которое называется информационным бюро. Карты выведены в отдельное картохранилище, и получать карту на руки теперь необходимости нет — она подбирается заранее и передаётся в кабинет врача. Таким образом, барьер между пациентом и поликлиникой в виде стеклянной перегородки с окошками в абсолютном большинстве случаев уходит в прошлое.

Вернусь к сепарации: она обеспечивает такой порядок, при котором у входа в кабинет врача остаются только те, кто имеет предварительную запись. Все острые больные направляются к дежурному врачу — иногда это отдельная ставка и должность, в других случаях такую функцию по очереди исполняют штатные терапевты или заведующие отделениями. Все мы знаем, что в «прежней жизни» внезапно заболевшему человеку приходилось выпрашивать талончик на приём к врачу, в рамках московского стандарта такая ситуация ликвидирована раз и навсегда. Теперь дежурный врач оперативно осматривает пациента и определяет его дальнейшую судьбу: либо это выписка больничного листа и последующее направление к участковому терапевту, либо начало подробного обследования и так далее.

На базе головного учреждения КДЦ № 4 (всего у нас пять филиалов) мы создали колл-центр с двумя номерами по пять линий — и это ещё один узел сепарации, которая осуществляется на этапе записи. Специально подготовленные сотрудники из числа среднего медицинского персонала не только распределяют вызовы по филиалам, но и сортируют их в зависимости от профиля помощи, начиная с вызова неотложки. Хронических больных они перезаписывают на приём через Единую медицинскую информационно-аналитическую систему, а ещё часть пациентов направляют на врачебные бригады. Для того чтобы вы представили себе объём выполняемой работы, приведу такую статистику: в августе текущего года из двух с половиной тысяч вызовов (по всем филиалам) две тысячи были обслужены на дому, а остальные примерно поровну распределены между неотложкой и ЕМИАС. Можно с уверенностью предположить, что в осенне-зимний период эти показатели заметно увеличатся.

О врачебных бригадах, которые называют также службой оказания медицинской помощи на дому, надо сказать отдельно. Ещё в феврале мы одними из первых ввели такой порядок, когда участковый терапевт больше не прерывает свой приём, отправляясь посещать вызовы на дом, и остаётся на рабочем месте вдвое дольше обычного, то есть семь с половиной часов. Вызовы обслуживают упомянутые врачебные бригады. За участковым врачом, правда, остаётся наблюдение на дому диспансерных групп и хронических больных, в том числе маломобильных и одиноко проживающих. Уже сейчас можно сказать, что наши участковые терапевты вздохнули свободнее. Тем не менее, чтобы эта служба работала эффективно и бесперебойно, от администрации требуется определённая изобретательность и гибкость: например, чтобы укомплектовать группы, иногда приходится приглашать совместителей. С другой стороны, формировать такие бригады из числа участковых терапевтов для работы вахтовым методом удобно в том отношении, что это сохраняет участковый принцип.

Наконец, третий, после службы дежурного врача и врачебных бригад, «кит» нового стандарта — это создание сестринских постов. Во всех наших филиалах они действуют с июня. Как это выглядит? В отдельных кабинетах с восьми утра до восьми вечера постоянно принимают одна или две медсестры. Они берут на себя ту значительную часть в основном механической, канцелярской работы, которой раньше вынуждены были заниматься врачи. Теперь доктору достаточно информировать сестринский пост по внутренней телефонной связи о том, в каких документах нуждается побывавший у него пациент. Это могут быть направления на анализы, в том числе для госпитализации; рецепты, включая льготные; справки на санаторно-курортное лечение и санаторная карта; форма медико-социальной экспертизы (МСЭК) по окончании очередного срока инвалидности — подготовка досье по этой позиции требует особенно много времени. Существует и другая медицинская документация, оформлением которой занимается сестринский пост. Давайте посмотрим, какую работу проделали сестринские посты в наших филиалах в августе: принято 11 083 человека, выписано 5156 направлений на анализы и 88 832 рецепта!

Что ещё важно: глубинный смысл этого нововведения состоит в подъёме статуса поликлинической медицинской сестры, изменении её взаимоотношений с пациентами. До сих пор медсестра была функционально-бумажным придатком к врачу и помогала доктору, а не пациенту. Внедрение ЕМИАС сделало её присутствие в кабинете и вовсе необязательным.

И вот в этой обстановке нам пришла в голову мысль сделать следующий шаг — создать систему сестринского патронажа на дому. Думается, что в современных условиях пора переходить от интерактивного общения с пациентом к проактивному, то есть пре-дупреждающему: наблюдать пациента, когда ему ещё относительно хорошо, для того, чтобы не стало плохо. Уже запущен сестринский патронаж эндокринологического профиля, касающийся в первую очередь диабетических больных. Такие пациенты зачастую вынуждены постоянно находиться в пределах своего жилья — и хорошо, если врач имеет возможность посещать их раз в полгода. Разработан алгоритм действий медицинской сестры на дому, всё это оформлено в виде специальной письменной разработки. Планируем также ввести неврологический, а позже и хирургический патронаж.

Убеждена, что за этой идеей в общем и целом стоит социальный запрос, и мы должны сработать на опережение. Чтобы продуктивная программа интенсификации работы стационара не повисла в воздухе, вслед за ней подобную эволюцию должно проделать и амбулаторное звено. Интенсификация предполагает раннюю выписку больных хирургического, неврологического, других профилей — и что дальше? Кто и как будет за ними ухаживать, или, если говорить профессиональным языком, кто обеспечит им адекватную медицинскую помощь на этапе реабилитации? Поликлиники этого не делали никогда, по крайней мере на официальном уровне. При этом поликлиника должна быть готова оказать помощь человеку в послеоперационный период независимо от его материального достатка. Одним из выходов может быть выезд на дом бригад не только терапевтических, но и хирургических, или, по крайней мере, включение в такую бригаду дежурных хирургов и неврологов. Они вполне могли бы наблюдать за выписанными из стационаров пациентами.

Сейчас Департамент здравоохранения делает колоссальную вещь, самую главную: он ищет пути реформирования существовавших административных схем, которые перестали совпадать с сегодняшней технологичной реальностью. Поэтому они и должны быть заменены. Новые формы работы абсолютно оправданы и востребованы. А то, что мы с вами обсуждаем сейчас, это штатные ситуации новой возникающей реальности. Здесь, на мой взгляд, лечебные учреждения могут и обязаны развивать те возможности, которые были обеспечены модернизацией и материальной, и организационной базы московского здравоохранения. В принципе, здравоохранение должно стать гибкой, подвижной системой, способной без промедления реагировать на требования дня.

— Какие ещё трансформации, если говорить о лечебном процессе, переживает КДЦ № 4?

— При переходе на подушевое финансирование экстенсивное развитие становится невозможным, и приходится думать о том, как развивать новые направления, причём бюджетные. Мы начали с амбулаторной аритмологии, которая открылась ещё в 2012 году. Затем появилась мысль организовать амбулаторное хирургическое отделение — и вот в ноябре прошлого года мы это сделали.

Хирурги амбулаторного хирургического отделения КДЦ № 4, которое начало работать на базе филиала № 2, занимаются удалением доброкачественных новообразований кожи и мягких тканей (атером, липом, невусов, дерматофибром и так далее), инородных тел, радиочастотной коагуляцией папиллом кожных покровов, лечением гнойных процессов, локальной инъекционной терапией (лечебные блокады) при энтезопатиях, миофасциальных синдромах, туннельных синдромах. Высокая оперативная активность хирургов (более 1700 операций в год) позволила снизить госпитализацию в стационары за прошедший год на 22,7 %.

В отделении работают специалисты, занимающиеся тяжелейшей патологией — лимфедемами конечностей и венозными трофическими язвами нижних конечностей. Лечение этих патологий состоит из интенсивной и поддерживающей стадий. В интенсивной стадии используется методика бандажирования конечностей бинтами низкой степени растяжимости, пневмомассаж и миостимуляция. Во всём мире в амбулаторной практике максимально эффективным и безопасным методом коррекции хронического отёчного синдрома различной этиологии и венозных трофических язв является как раз бандажирование. Активно в лечении отёчного синдрома используется аппаратный лимфодренирующий пневмомассаж. Данная процедура заключается в пневматическом воздействии на лимфатические и венозные сосуды нижних конечностей путём механического сжатия их воздухом под определённым давлением. Мио-стимуляция осуществляется при помощи индивидуальных аппаратов для домашнего использования. При наложении бандажа электроды миостимулятора накладываются под абсорбционный слой бандажа, и лечение пациент осуществляет дома, самостоятельно.

Наши специалисты добиваются реальных результатов в срок от трёх до восьми недель. В поддерживающую стадию пациенту подбирается компрессионный трикотаж соответствующего класса компрессии. При необходимости пациенты направляются на дальнейшее оперативное лечение.

Отдельным ведущим направлением хирургического отделения является сосудистая хирургия. Пациентов консультируют три сердечно-сосудистых хирурга. Проводятся диагностика, лечение и профилактика осложнений заболеваний. Пациенты с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей проходят курсы консервативной ангиотропной терапии в дневных стационарах КДЦ. Те из них, кому требуется оперативное лечение, направляются в сосудистые отделения городских стационаров.

Пациентов с синдромом диабетической стопы консультируют и лечат в двух кабинетах — диабетической стопы и подиатрического ухода. В программу обследования входит ультразвуковое ангиосканирование артерий и вен нижних конечностей, рентгенография стоп, электронейромиография, позволяющая объективно оценить проводящую функцию периферических нервов, проводится термометрия стоп. Специалистом просчитывается риск развития диабетической стопы и принимаются меры профилактики. Проводится консервативное, а при необходимости и оперативное лечение, в том числе пластика длительно незаживающих ран стопы. Накладываются индивидуальные разгрузочные повязки с применением высокотехнологичных полимерных материалов, подбирается разгрузочная обувь. После лечения пациенты ставятся на диспансерный учёт. В рамках подиатрического ухода проводится аппаратная обработка ногтевых пластинок и кожи стоп, проводится обучение правилам ухода за стопами.

В отделении широко применяются современные мини-инвазивные хирургические методики. Активно развиваются вмешательства под контролем ультразвука. Инъекции под УЗ-контролем не только дают возможность гарантированной доставки лекарственного препарата непосредственно к поражённому участку, но и позволяют избежать повреждения сосудистых пучков и суставных хрящей. Развивается и интраоперационное УЗИ, что ведёт к уменьшению длины разреза. Внедрён метод закрытого аспирационнно-промывного лечения гнойных процессов под УЗ-контролем. Указанный метод имеет то достоинство, что применяются маленькие разрезы, а это даёт хороший косметический эффект. При этом главный недостаток метода, то есть неадекватное дренирование гнойного очага, практически устранён, так как существует возможность корректировать положение дренажей.

Мы с самого начала заботимся о поддержании преемственности со стационарами Москвы. В соответствии с рекомендациями выписных эпикризов лечащими врачами разрабатывается индивидуальный план долечивания и реабилитации пациента. Пациентов осматривают в поликлинике либо на дому на следующий день после выписки. На дому ведётся также работа с лежачими пациентами. Их родственники обучаются профилактике тромбоэмболических осложнений и формирования пролежней. При необходимости проводится хирургическая обработка пролежней, меняются назогастральные зонды и трахеостомические трубки.

В планы развития хирургического отделения входит расширение списка стационарзамещающих операций. Этой осенью вводится ряд новых процедур: радиочастотная абляция варикозно расширенных вен нижних конечностей, мини-флебэктомия под местной анестезией, а также склеротерапия.

— Можно предположить, что за этими передовыми методами стоит солидная научная база.

— Верно, Клинико-диагностический центр № 4 является базой нескольких кафедр: кафедры внутренних болезней и кафедры семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, неврологии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, а также ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования. В настоящее время внедряем в наших филиалах «профессорские осмотры», то есть коллективную консультацию как часть обучающего процесса, имея при этом в виду повышение квалификации не только теоретической, но и самой что ни на есть практической: ход осмотра передаётся средствами видеоконференции во все филиалы.

Напоследок скажу ещё одну вещь, прямо к делу, возможно, и не относящуюся: решением главного врача в КДЦ № 4 в штат учреждения введён психотерапевт — для работы с врачами. Этот доктор ведёт занятия по методу так называемых «открытых балинтовских групп». На рабочих семинарах врачи обсуждают свой терапевтический и психиатрический опыт, чтобы выявить собственную субъективность и выработать психосоматическое мышление. Цель таких семинаров — поощрять врачей ценить свои навыки межличностных отношений и учиться понимать их пределы, улучшить восприятие и понимание коммуникации пациента, позволить врачам осознать пробелы в общении с пациентами. А в общем и целом они помогают врачам осмыслить себя в профессии и полнее понять пациента и его потребности.

По итогам предложений, полученных от москвичей в рамках краудсорсинг-проекта и опроса на портале «Активный гражданин», столичный Департамент здравоохранения разработал программу повышения качества медобслуживания под названием «Московский стандарт поликлиники». Ход реализации этой программы, которая уже внедрена в трёх медучреждениях, обсудили на недавнем заседании комиссии по здравоохранению Мосгордумы.

Без очередей

Как театр начинается с вешалки, так поликлиника - с регистратуры. Недаром большинство пожеланий касалось усовершенствования именно её работы. Ни для кого не секрет, что каждый поход к участковому врачу или узкому специалисту - это прежде всего очередь в заветное окошечко, где вам должны выдать амбулаторную карту. И хорошо, если её находят быстро. А если она потерялась, а сзади очередь? Теперь такой проблемы нет. Для карт сделали отдельное хранилище, откуда они без вашего участия попадают сразу в кабинет к док-тору, к которому записаны.

«Чего мы добились? Полного отсутствия очередей и уменьшения жалоб со стороны пациентов на 75%. За счёт высвобождения площади, которую занимали стеллажи с картами, мы увеличили и сделали более уютным холл», - рассказала Надежда Кузнецова, главврач поликлиники № 134, которая участвует в эксперименте .

Второе новшество - создание бригад по выездам на дом. Как известно, раньше после приёма больных в поликлинике терапевты отправлялись пешком по вызовам. Теперь их обязанности разделили - одни занимаются только теми, кто приходит сам, другие ездят по домам на автомобиле, оснащённом всем необходимым оборудованием (в том числе глюкометром и портативным аппаратом ЭКГ) и медикаментами. А навигаторы в машине помогают проложить к больному оптимально быстрый маршрут, а значит, у врача на общение с пациентом останется больше времени.

Всегда на посту

«В результате улучшилось качество приёма на дому, потому что раньше терапевт был «вооружён» фонендоскопом, теперь же у него с собой расширенный состав лекарств и приборы. А значит, диагноз можно поставить быстрее и точнее. Терапевты же в поликлинике принимают пациентов с 8.00 до 20.00, а не полдня, как раньше, соответственно и время приёма каждого больного увеличилось до 15 минут», - комментирует Инга Кокарева, главврач поликлиники № 64, где внедрён новый стандарт.

Помимо этого в поликлиниках введена система приёма пациентов средним медперсоналом на так называемом «сестринском посту» для выписки медицинских документов (повторные рецепты хроническим больным в ситуации, не требующей коррекции лечения, различные справки, санаторно-курортные карты, направления на медико-социальную экспертизу), измерения артериального давления и других процедур. Таким образом снижается нагрузка на врачей, ведь бумажная волокита съедала у них около половины времени приёма.

«Пациентам для получения рецептов больше не нужно сидеть в очереди к врачу, они приходят в удобное для них время на сестринский пост, который работает все часы приёма поликлиники», - поясняет И. Кокарева.

«Пилотные проекты прекрасны, и главное - они работают и нравятся как медицинскому сообществу, так и пациентам», - резюмирует Ирина Назарова, главврач ГКБ № 57 .

Когда нововведения распространятся по городу? В Департаменте здравоохранения обещают, что в самое ближайшее время начнётся реорганизация ещё 15 поликлиник. А с июля процесс пойдёт во всей сети столичных лечебных учреждений.