Сергей Собянин: Важнейшим приоритетом остаётся повышение качества медпомощи матерям и детям. Новый стандарт. Все поликлиники перешли на единые правила оказания медуслуг
Московский стандарт в поликлинике ГКБ им. М. П. Кончаловского (ранее ГКБ №3)
В филиале «Поликлиническое отделение» ГБУЗ "ГКБ им. М. П. Кончаловского ДЗМ" (ранее ГКБ №3) запущен проект «Московский стандарт поликлиники».
Новый порядок работы введен в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 06.04.2016 № 293 с октября 2016 года и подразумевает комплекс мероприятий по совершенствованию организации оказания пациентам первичной медико-санитарной помощи.
1. Повышение удовлетворенности пациентов
- повышение комфортности пребывания в поликлинике
- снижение времени ожидания в очереди на прием
- повышение качества обслуживания во время приема
2. Улучшение качества лечения
- дополнительное профессиональное обучение медицинского персонала
- внедрение системы патронажа для маломобильных пациентов
3. Повышение эффективности работы
- упрощение процедуры выписки льготных рецептов
- повышение эффективности выездов на дом
- разделение потоков пациентов в поликлинике
Главные изменения в работе поликлинического отделения ГКБ им. М. П. Кончаловского (ранее ГКБ №3)
На месте регистратуры на первом этаже организована информационная стойка, за которой в часы работы поликлиники дежурит администратор (справочные услуги, маршрутизация пациентов, запись на прием).
Медицинские карты хранятся в отдельном помещении (картохранилище), подбираются сотрудниками поликлиники заблаговременно и к моменту приема уже находятся в соответствующем кабинете. В случае, если пациент записался на прием день в день, администратор связывается с сотрудником картохранилища, и медицинская карта направляется в нужный кабинет.
Работа медицинских сестер отдельных кабинетов выведена за рамки приема врача. Медицинские сестры в часы работы поликлиники консультируют пациентов у инфоматов (запись, маршрутизация и т.д.).
Фото: Tyler Olson/Shutterstock
Второй год столичные поликлиники работают по принятому в городе «московскому стандарту». Основные пункты программы: ликвидация регистратуры, сестринские посты для решения оперативных вопросов, обслуживающие вызовы на дом мобильные бригады. Как заверяют в мэрии, внедрение «стандарта» повысило доступность и качество амбулаторной медпомощи, правда, сами горожане этого пока не замечают. О том, как видится ситуация изнутри, МедНовостям рассказала участковая терапевт диагностического центра №5 Анна Землянухина.
Участковая терапевт диагностического центра №5 Анна Землянухина. Фото: из личного архива
Всегда считалось, что поликлиника начинается с регистратуры. Как без нее обходятся?
Сегодня пациент не контактирует с местом, где находятся амбулаторные карты. И это, в принципе, неплохо. Карты перенесены в специальное картохранилище, и его работа нормально налажена. Для пациентов, которые приходят к врачу по предварительной записи, карты подбирают заранее. Если человек записался непосредственно перед приемом, доктор звонит в хранилище, и оттуда сразу приносят карту. А на месте регистратуры на первом этаже сейчас сделали зону комфортного пребывания: там стоят диванчики, аппарат с напитками — это еще одно такое нововведение московского стандарта. Хотя, как мне кажется, это не главная зона в медучреждении, пациенты сидят, в основном, около кабинетов, а не на первом этаже.
И много людей сидит около кабинетов? В городском департаменте здравоохранения говорят о повышении доступности амбулаторной медпомощи.
— Реальная доступность для пациентов, если говорить об исследованиях или консультациях врачей-специалистов, и та картинка, которая отражается в аналитическом центре департамента по системе ЕМИАС (Единая медицинская информационно-аналитическая система) — это абсолютно разные вещи. В отчетах у нас все очень красиво, а фактически пациенты заносятся в журналы и ждут очереди по месяцу, а то и по полтора.
Например, наши врачи теперь не имеют право сами никуда записывать пациентов, кроме как на анализ крови, рентген и ЭКГ. И то нас постоянно ругают за то, что мы назначаем много анализов крови. А вот для того, чтобы направить пациента на УЗИ, гастроскопию, суточное мониторирование сердца, исследование функции внешнего дыхания — то есть, на обследования, которые являются стандартными при многих заболеваниях и входят в медико-экономические стандарты, терапевт должен в карточке написать обоснование, подчеркнуть его маркером и отдать заведующей на подпись. Заведующие разбираются в горах карт от всех врачей и вписывают их назначения в журналы, по которым пациенты реально ожидают очереди. Но зато в ЕМИАС отражается запись только на пять дней, а на шестой уже горят свободные места. Такая вот доступность.
То же самое с консультациями специалистов. В городских поликлиниках сегодня увеличился поток пациентов (прошла «оптимизация» стационаров, с переходом на подушевое финансирование закрылись ведомственные клиники). Но амбулаторное звено при этом не усилили вообще никаким образом, более того, у нас тоже прошли сокращения. В итоге, у наших пациентов большая проблема с тем, чтобы попасть, например, к эндокринологу.
Вот я сейчас перечитала порядки оказания медицинской помощи по профилям, откуда следует, что на прикрепленное к нашему филиалу население должно быть пять эндокринологов, а у нас их два. Начальство ругает нашу заведующую за низкую «доступность» — 300 человек в очереди к эндокринологу (конечно, не в коридоре сидит, а записано в журнал ожидания), и распоряжается распределять пациентов по другим филиалам. Но люди не хотят ехать в другие филиалы, а хотят постоянно наблюдаться у одного врача. А те, кто едут, жалуются потом на то, что они никому там не нужны — своих пациентов хватает.
Когда запускался «московский стандарт», обсуждался и вопрос прикрепления к врачам-специалистам людей с хроническими заболеваниями», то, что раньше называлось «диспансерным учетом».
— В одних случаях это был диспансерный учет, в других просто наблюдение — когда диагноз был не совсем ясен, иногда и такое бывает. Но сейчас руководство всячески это ограничивает: пытаясь искусственным путем повысить «доступность», всех, кто был прикреплен к специалистам, открепили. И теперь, если пациенту требуется повторная консультация, он все равно пойдет сначала к терапевту. Первым шагом к этому было введение трехуровневой системы, при которой пациенты могут самостоятельно записаться в терминале только к врачам первого уровня. Это терапевт, окулист, ЛОР-врач, уролог и хирург. За направлением ко всем остальным специалистами пациенты идут к терапевту.
С одной стороны, логика в этом есть, и руководство постоянно упирает именно на то, что пациенты не знают, что им нужно. Например, человек кашляет и думает, что ему нужен пульмонолог, а на самом деле у него проблема с желудком, откуда идет заброс содержимого в пищевод и возникает рефлекторный кашель. Поэтому ему нужен терапевт, который разберется в причине кашля и будет ее лечить, а если не справится — направит к специалисту.
Но с другой стороны, есть много пациентов, которые должны наблюдаться у специалиста по определенному заболеванию и, допустим, раз в полгода его посещать. Раньше врачи могли прикреплять пациента к своей специальности. Даже когда появилась электронная запись, врач ставил в компьютере соответствующую «галочку», и у пациента открывалась в терминале возможность самому записаться к этому специалисту. Сейчас этого нет.
Еще одно новшество — «сестринский пост», на котором медсестры выполняют процедуры, не требующие участия врача, и где пациенты могут получить рецепты на льготные лекарства, различные справки и результаты анализов.
— На «посту» в коридоре медсестры выполняют справочные функции, выписывают анализы. Если пациенту назначено какое-то стандартное обследование, допустим, для операции, то они тоже без врача занимаются этим — подбирают карточку, вклеивают в нее назначения. Могут сделать обследование для санатория. Так что смысл в таких постах, конечно, есть. Но эти посты действительно помогали бы в том случае, если бы существовали, как дополнение к нашей работе. То есть, врачи с медсестрами вели прием, а на посту работали две-три отдельные медсестры в смену. Но на деле часть приема медсестры сидят с нами, а другую часть работают на сестринском посту. Или стоят внизу у терминала, которым не все могут пользоваться, помогают дежурному администратору, распределяют пациентов у входа.
А ведь еще есть процедуры на дому — анализы или инъекции, на которые медсестры ходят либо в свое свободное время, либо во время приема, если их врач отпустит (они же также по восемь часов в поликлинике работают, как и врачи). Мы у себя в поликлинике периодически бунтуем, и начальство как-то старается сделать «и вашим, и нашим». Но в некоторых поликлиниках медсестер совсем сняли с приема, в результате половина врачей там просто уволилась.
А вот с выпиской лекарств льготникам процесс налаживается хорошо. Только этим занимается не сестринский пост, а кабинет паллиативной помощи. Если пациент стабилен, и ему не нужна консультация врача, а нужен только рецепт на бесплатное лекарство, которое он получает, допустим, по инвалидности, диабету или астме, то он может просто оставить заявку в этом кабинете. И люди говорят, что им это удобно — заявку можно подать заранее и вовремя все получить. Многие пациенты пока все равно ходят к врачам выписывать рецепты, как привыкли. Но бывает и так, что человек приходит ко мне на прием, а на вопрос о выписке рецепта отвечает: «Нет, не тратьте время, я к вам только проконсультироваться».
Увеличив время приема участковых терапевтов, их освободили от ежедневных вызовов на дом, которые обслуживает теперь отдельная выездная служба. Насколько эффективны такие мобильные бригады?
— Бригада — это врач и водитель, который его везет. Причем разговоры о том, что у него есть оборудование для экспресс-диагностики (например, электрокардиограф и глюкометр) — это все сказки. В большинстве поликлиник ничего этого нет. Как были врачи участковые с фонендоскопом, тонометром, фонариком и со своими руками, там они, по большому счету, и остались. Преимущество такой «бригады» перед участковым терапевтом заключается в графике работы: с 9 часов утра до 8 вечера. И если пациент — это молодой здоровый человек, который подхватил простуду, то ему не нужен конкретный участковый терапевт. Выездной врач так же осмотрит его, назначит стандартное лечение и выпишет больничный, который он придет продлевать в поликлинику. Поэтому молодые пациенты обычно не жалуются, их все устраивает.
Проблема возникают с более возрастными пациентами, у которых есть сопутствующие заболевания. И на которые обязательно надо обращать внимание при назначении лечения, даже если они заболевают все той же простудой. Участковый врач, который давно работает на участке и хорошо знает своего пациента, скорее разберется, что же делать в такой ситуации. Ему не надо расспрашивать человека: «чем Вы болеете, есть ли у Вас сахарный диабет, повышается ли давление». А у врача мобильной бригады, у которого по 30 вызовов в день, просто нет возможности расспрашивать обо всем этом пациента. Отсюда ошибки в диагностике и в лечении, назначение препарата, который больному противопоказан, осложнения.
Очень часто «чужие» врачи пропускают какую-то патологию, из-за того, что не знают пациента. Каждый участковый может привести примеры из своей практики, когда пациент жалуется, что ему плохо, а все физические показатели при этом (температура, давление) в порядке. Но если это знакомый больной, ты поймешь, что с ним что-то не так, он как-то изменился. В такие моменты срабатывает врачебная интуиция, и ты по его жалобам понимаешь, что это может быть инфаркт, разрыв аневризмы аорты или что-то еще, требующее срочной помощи, хотя внешне пока еще никаких проявлений нет. Врач «Скорой помощи» или мобильной бригады, который не знает пациента, в такой ситуации может махнуть рукой: «Вы придумываете», и уехать.
К сожалению, так было с одной моей пациенткой (когда мы еще ходили по домам). Она трижды вызывала «Скорую» с жалобами на очень сильную одышку, из-за которой практически не могла ходить. Но на кардиограмме, которую они все снимали, не отражалось никаких изменений. Третья «Скорая» все-таки передала в поликлинику «актив». Я пришла к пациентке, и сразу поняла, что это инфаркт — потому, что видела ее буквально за две недели до этого и могла оценить динамику состояния. Я ее госпитализировала (причем, со скандалом — «Скорая» не хотела ее забирать), в больнице подтвердился инфаркт, но в итоге она скончалась. Если бы первая «Скорая» отвезла эту женщину в больницу, то вполне вероятно, она осталась бы жива.
По московскому «стандарту» маломобильных граждан курируют на дому специально созданные патронажные отделения. А также к ним должен приходить в плановом порядке в свою рабочую субботу и участковый врач.
— Всех маломобильных больных передали тем же выездным бригадам. К тому же, многие хроники выходят из дома, совсем уж не ходячих не так много. Изначально, когда это все начиналось, нам выделялось какое-то время на посещение этой небольшой группы маломобильных пациентов. И в такой ситуации тоже можно было упустить время. Был случай, когда мобильная бригада передала мне: гипертоническая болезнь, коррекция терапии. «Коррекция терапии» — это не острое состояние, и посетить больного полагается планово в течение недели-десяти дней. Но я тогда пошла сразу, и слава богу, потому, что пациентка резко слегла. У нее оказалась застойная двухсторонняя пневмония, и неизвестно, что бы с ней произошло, если бы я ее тогда не прослушала.
Но в последние несколько месяцев нам вообще не выделяют времени на посещение маломобильных пациентов. Сначала у нас на это был один день в неделю, потом один раз в месяц в свое дежурство, а потом это прекратилось вообще. Потому что у нас же главное — «доступность», и начальство следит, чтобы терапевты больше принимали людей за день. А для этого нужно больше времени проводить в поликлинике на приеме, какие уж тут посещения лежачих.
Поэтому сейчас мы все надежды возлагаем на паллиативную помощь, которая только-только начинает развиваться. Она затронет тяжелых хронических пациентов, с онкологией, с хроническими суставными заболеваниями, с болевыми синдромами, а также другие группы маломобильных людей, которые по каким-то причинам не выходят из дома. У нас в паллиативном отделении есть несколько медсестер и фельдшеров, и один врач. Но пока они не в состоянии охватить всех нуждающихся и ходят только в ближайшие дома.
Геннадий Габриэлян
Об этом мы беседуем с главным врачом учреждения Ириной Буславской. Руководимый ею консультационно-диагностический центр является, образно говоря, полигоном инноваций. Одними из первых его сотрудники включились в процесс модернизации столичного здравоохранения, стал пионером КДЦ № 4 и в реализации программы «Московский стандарт поликлиники».
— Ирина Олеговна, известно, что ваше учреждение было в числе застрельщиков нового формата работы ЛПУ столицы, получившего название «Московский стандарт поликлиники». Как это происходило?
— Поликлиническое звено, как известно, прошло через процесс переформатирования всей городской системы оказания медицинской помощи, перехода на подушевое финансирование и другие кардинальные этапы модернизации. В определённый момент, и это закономерно, поликлиники задумались о своей собственной, внутренней структуре: какой она должна быть, чтобы соответствовать происходящим переменам? Действительно, наше учреждение, КДЦ № 4, оказалось среди тех, кто начал обкатывать в начале 2015 года этот пилот — московский стандарт поликлиники. Вспомним, что данный проект родился на стыке предложений москвичей по улучшению работы поликлиник, высказанных ими на портале «Активный гражданин», и инициативы группы главных врачей Департамента здравоохранения.
Основа основ стандарта — сепарация, сортировка входящего потока пациентов, или, другими словами, маршрутизация пациентов внутри самого учреждения. Серьёзной проблемой всегда являлись так называемые острые больные, которые, незапланированно появляясь в поликлинике, нарушали права заранее записавшихся пациентов. В результате очередь у кабинета врача могла растягиваться до двух и более часов.
Человек должен попадать к своему врачу минута в минуту, не обращаясь при этом в регистратуру. Такую задачу должен решить и уже решает стандарт, о котором мы говорим. Кстати, с целью повышения быстроты и качества облуживания регистратура и справочная служба поликлиники, согласно стандарту, сводятся в «единое окно», которое называется информационным бюро. Карты выведены в отдельное картохранилище, и получать карту на руки теперь необходимости нет — она подбирается заранее и передаётся в кабинет врача. Таким образом, барьер между пациентом и поликлиникой в виде стеклянной перегородки с окошками в абсолютном большинстве случаев уходит в прошлое.
Вернусь к сепарации: она обеспечивает такой порядок, при котором у входа в кабинет врача остаются только те, кто имеет предварительную запись. Все острые больные направляются к дежурному врачу — иногда это отдельная ставка и должность, в других случаях такую функцию по очереди исполняют штатные терапевты или заведующие отделениями. Все мы знаем, что в «прежней жизни» внезапно заболевшему человеку приходилось выпрашивать талончик на приём к врачу, в рамках московского стандарта такая ситуация ликвидирована раз и навсегда. Теперь дежурный врач оперативно осматривает пациента и определяет его дальнейшую судьбу: либо это выписка больничного листа и последующее направление к участковому терапевту, либо начало подробного обследования и так далее.
На базе головного учреждения КДЦ № 4 (всего у нас пять филиалов) мы создали колл-центр с двумя номерами по пять линий — и это ещё один узел сепарации, которая осуществляется на этапе записи. Специально подготовленные сотрудники из числа среднего медицинского персонала не только распределяют вызовы по филиалам, но и сортируют их в зависимости от профиля помощи, начиная с вызова неотложки. Хронических больных они перезаписывают на приём через Единую медицинскую информационно-аналитическую систему, а ещё часть пациентов направляют на врачебные бригады. Для того чтобы вы представили себе объём выполняемой работы, приведу такую статистику: в августе текущего года из двух с половиной тысяч вызовов (по всем филиалам) две тысячи были обслужены на дому, а остальные примерно поровну распределены между неотложкой и ЕМИАС. Можно с уверенностью предположить, что в осенне-зимний период эти показатели заметно увеличатся.
О врачебных бригадах, которые называют также службой оказания медицинской помощи на дому, надо сказать отдельно. Ещё в феврале мы одними из первых ввели такой порядок, когда участковый терапевт больше не прерывает свой приём, отправляясь посещать вызовы на дом, и остаётся на рабочем месте вдвое дольше обычного, то есть семь с половиной часов. Вызовы обслуживают упомянутые врачебные бригады. За участковым врачом, правда, остаётся наблюдение на дому диспансерных групп и хронических больных, в том числе маломобильных и одиноко проживающих. Уже сейчас можно сказать, что наши участковые терапевты вздохнули свободнее. Тем не менее, чтобы эта служба работала эффективно и бесперебойно, от администрации требуется определённая изобретательность и гибкость: например, чтобы укомплектовать группы, иногда приходится приглашать совместителей. С другой стороны, формировать такие бригады из числа участковых терапевтов для работы вахтовым методом удобно в том отношении, что это сохраняет участковый принцип.
Наконец, третий, после службы дежурного врача и врачебных бригад, «кит» нового стандарта — это создание сестринских постов. Во всех наших филиалах они действуют с июня. Как это выглядит? В отдельных кабинетах с восьми утра до восьми вечера постоянно принимают одна или две медсестры. Они берут на себя ту значительную часть в основном механической, канцелярской работы, которой раньше вынуждены были заниматься врачи. Теперь доктору достаточно информировать сестринский пост по внутренней телефонной связи о том, в каких документах нуждается побывавший у него пациент. Это могут быть направления на анализы, в том числе для госпитализации; рецепты, включая льготные; справки на санаторно-курортное лечение и санаторная карта; форма медико-социальной экспертизы (МСЭК) по окончании очередного срока инвалидности — подготовка досье по этой позиции требует особенно много времени. Существует и другая медицинская документация, оформлением которой занимается сестринский пост. Давайте посмотрим, какую работу проделали сестринские посты в наших филиалах в августе: принято 11 083 человека, выписано 5156 направлений на анализы и 88 832 рецепта!
Что ещё важно: глубинный смысл этого нововведения состоит в подъёме статуса поликлинической медицинской сестры, изменении её взаимоотношений с пациентами. До сих пор медсестра была функционально-бумажным придатком к врачу и помогала доктору, а не пациенту. Внедрение ЕМИАС сделало её присутствие в кабинете и вовсе необязательным.
И вот в этой обстановке нам пришла в голову мысль сделать следующий шаг — создать систему сестринского патронажа на дому. Думается, что в современных условиях пора переходить от интерактивного общения с пациентом к проактивному, то есть пре-дупреждающему: наблюдать пациента, когда ему ещё относительно хорошо, для того, чтобы не стало плохо. Уже запущен сестринский патронаж эндокринологического профиля, касающийся в первую очередь диабетических больных. Такие пациенты зачастую вынуждены постоянно находиться в пределах своего жилья — и хорошо, если врач имеет возможность посещать их раз в полгода. Разработан алгоритм действий медицинской сестры на дому, всё это оформлено в виде специальной письменной разработки. Планируем также ввести неврологический, а позже и хирургический патронаж.
Убеждена, что за этой идеей в общем и целом стоит социальный запрос, и мы должны сработать на опережение. Чтобы продуктивная программа интенсификации работы стационара не повисла в воздухе, вслед за ней подобную эволюцию должно проделать и амбулаторное звено. Интенсификация предполагает раннюю выписку больных хирургического, неврологического, других профилей — и что дальше? Кто и как будет за ними ухаживать, или, если говорить профессиональным языком, кто обеспечит им адекватную медицинскую помощь на этапе реабилитации? Поликлиники этого не делали никогда, по крайней мере на официальном уровне. При этом поликлиника должна быть готова оказать помощь человеку в послеоперационный период независимо от его материального достатка. Одним из выходов может быть выезд на дом бригад не только терапевтических, но и хирургических, или, по крайней мере, включение в такую бригаду дежурных хирургов и неврологов. Они вполне могли бы наблюдать за выписанными из стационаров пациентами.
Сейчас Департамент здравоохранения делает колоссальную вещь, самую главную: он ищет пути реформирования существовавших административных схем, которые перестали совпадать с сегодняшней технологичной реальностью. Поэтому они и должны быть заменены. Новые формы работы абсолютно оправданы и востребованы. А то, что мы с вами обсуждаем сейчас, это штатные ситуации новой возникающей реальности. Здесь, на мой взгляд, лечебные учреждения могут и обязаны развивать те возможности, которые были обеспечены модернизацией и материальной, и организационной базы московского здравоохранения. В принципе, здравоохранение должно стать гибкой, подвижной системой, способной без промедления реагировать на требования дня.
— Какие ещё трансформации, если говорить о лечебном процессе, переживает КДЦ № 4?
— При переходе на подушевое финансирование экстенсивное развитие становится невозможным, и приходится думать о том, как развивать новые направления, причём бюджетные. Мы начали с амбулаторной аритмологии, которая открылась ещё в 2012 году. Затем появилась мысль организовать амбулаторное хирургическое отделение — и вот в ноябре прошлого года мы это сделали.
Хирурги амбулаторного хирургического отделения КДЦ № 4, которое начало работать на базе филиала № 2, занимаются удалением доброкачественных новообразований кожи и мягких тканей (атером, липом, невусов, дерматофибром и так далее), инородных тел, радиочастотной коагуляцией папиллом кожных покровов, лечением гнойных процессов, локальной инъекционной терапией (лечебные блокады) при энтезопатиях, миофасциальных синдромах, туннельных синдромах. Высокая оперативная активность хирургов (более 1700 операций в год) позволила снизить госпитализацию в стационары за прошедший год на 22,7 %.
В отделении работают специалисты, занимающиеся тяжелейшей патологией — лимфедемами конечностей и венозными трофическими язвами нижних конечностей. Лечение этих патологий состоит из интенсивной и поддерживающей стадий. В интенсивной стадии используется методика бандажирования конечностей бинтами низкой степени растяжимости, пневмомассаж и миостимуляция. Во всём мире в амбулаторной практике максимально эффективным и безопасным методом коррекции хронического отёчного синдрома различной этиологии и венозных трофических язв является как раз бандажирование. Активно в лечении отёчного синдрома используется аппаратный лимфодренирующий пневмомассаж. Данная процедура заключается в пневматическом воздействии на лимфатические и венозные сосуды нижних конечностей путём механического сжатия их воздухом под определённым давлением. Мио-стимуляция осуществляется при помощи индивидуальных аппаратов для домашнего использования. При наложении бандажа электроды миостимулятора накладываются под абсорбционный слой бандажа, и лечение пациент осуществляет дома, самостоятельно.
Наши специалисты добиваются реальных результатов в срок от трёх до восьми недель. В поддерживающую стадию пациенту подбирается компрессионный трикотаж соответствующего класса компрессии. При необходимости пациенты направляются на дальнейшее оперативное лечение.
Отдельным ведущим направлением хирургического отделения является сосудистая хирургия. Пациентов консультируют три сердечно-сосудистых хирурга. Проводятся диагностика, лечение и профилактика осложнений заболеваний. Пациенты с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей проходят курсы консервативной ангиотропной терапии в дневных стационарах КДЦ. Те из них, кому требуется оперативное лечение, направляются в сосудистые отделения городских стационаров.
Пациентов с синдромом диабетической стопы консультируют и лечат в двух кабинетах — диабетической стопы и подиатрического ухода. В программу обследования входит ультразвуковое ангиосканирование артерий и вен нижних конечностей, рентгенография стоп, электронейромиография, позволяющая объективно оценить проводящую функцию периферических нервов, проводится термометрия стоп. Специалистом просчитывается риск развития диабетической стопы и принимаются меры профилактики. Проводится консервативное, а при необходимости и оперативное лечение, в том числе пластика длительно незаживающих ран стопы. Накладываются индивидуальные разгрузочные повязки с применением высокотехнологичных полимерных материалов, подбирается разгрузочная обувь. После лечения пациенты ставятся на диспансерный учёт. В рамках подиатрического ухода проводится аппаратная обработка ногтевых пластинок и кожи стоп, проводится обучение правилам ухода за стопами.
В отделении широко применяются современные мини-инвазивные хирургические методики. Активно развиваются вмешательства под контролем ультразвука. Инъекции под УЗ-контролем не только дают возможность гарантированной доставки лекарственного препарата непосредственно к поражённому участку, но и позволяют избежать повреждения сосудистых пучков и суставных хрящей. Развивается и интраоперационное УЗИ, что ведёт к уменьшению длины разреза. Внедрён метод закрытого аспирационнно-промывного лечения гнойных процессов под УЗ-контролем. Указанный метод имеет то достоинство, что применяются маленькие разрезы, а это даёт хороший косметический эффект. При этом главный недостаток метода, то есть неадекватное дренирование гнойного очага, практически устранён, так как существует возможность корректировать положение дренажей.
Мы с самого начала заботимся о поддержании преемственности со стационарами Москвы. В соответствии с рекомендациями выписных эпикризов лечащими врачами разрабатывается индивидуальный план долечивания и реабилитации пациента. Пациентов осматривают в поликлинике либо на дому на следующий день после выписки. На дому ведётся также работа с лежачими пациентами. Их родственники обучаются профилактике тромбоэмболических осложнений и формирования пролежней. При необходимости проводится хирургическая обработка пролежней, меняются назогастральные зонды и трахеостомические трубки.
В планы развития хирургического отделения входит расширение списка стационарзамещающих операций. Этой осенью вводится ряд новых процедур: радиочастотная абляция варикозно расширенных вен нижних конечностей, мини-флебэктомия под местной анестезией, а также склеротерапия.
— Можно предположить, что за этими передовыми методами стоит солидная научная база.
— Верно, Клинико-диагностический центр № 4 является базой нескольких кафедр: кафедры внутренних болезней и кафедры семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, неврологии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, а также ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования. В настоящее время внедряем в наших филиалах «профессорские осмотры», то есть коллективную консультацию как часть обучающего процесса, имея при этом в виду повышение квалификации не только теоретической, но и самой что ни на есть практической: ход осмотра передаётся средствами видеоконференции во все филиалы.
Напоследок скажу ещё одну вещь, прямо к делу, возможно, и не относящуюся: решением главного врача в КДЦ № 4 в штат учреждения введён психотерапевт — для работы с врачами. Этот доктор ведёт занятия по методу так называемых «открытых балинтовских групп». На рабочих семинарах врачи обсуждают свой терапевтический и психиатрический опыт, чтобы выявить собственную субъективность и выработать психосоматическое мышление. Цель таких семинаров — поощрять врачей ценить свои навыки межличностных отношений и учиться понимать их пределы, улучшить восприятие и понимание коммуникации пациента, позволить врачам осознать пробелы в общении с пациентами. А в общем и целом они помогают врачам осмыслить себя в профессии и полнее понять пациента и его потребности.
По итогам предложений, полученных от москвичей в рамках краудсорсинг-проекта и опроса на портале «Активный гражданин», столичный Департамент здравоохранения разработал программу повышения качества медобслуживания под названием «Московский стандарт поликлиники». Ход реализации этой программы, которая уже внедрена в трёх медучреждениях, обсудили на недавнем заседании комиссии по здравоохранению Мосгордумы.
Без очередей
Как театр начинается с вешалки, так поликлиника - с регистратуры. Недаром большинство пожеланий касалось усовершенствования именно её работы. Ни для кого не секрет, что каждый поход к участковому врачу или узкому специалисту - это прежде всего очередь в заветное окошечко, где вам должны выдать амбулаторную карту. И хорошо, если её находят быстро. А если она потерялась, а сзади очередь? Теперь такой проблемы нет. Для карт сделали отдельное хранилище, откуда они без вашего участия попадают сразу в кабинет к док-тору, к которому записаны.
«Чего мы добились? Полного отсутствия очередей и уменьшения жалоб со стороны пациентов на 75%. За счёт высвобождения площади, которую занимали стеллажи с картами, мы увеличили и сделали более уютным холл», - рассказала Надежда Кузнецова, главврач поликлиники № 134, которая участвует в эксперименте .
Второе новшество - создание бригад по выездам на дом. Как известно, раньше после приёма больных в поликлинике терапевты отправлялись пешком по вызовам. Теперь их обязанности разделили - одни занимаются только теми, кто приходит сам, другие ездят по домам на автомобиле, оснащённом всем необходимым оборудованием (в том числе глюкометром и портативным аппаратом ЭКГ) и медикаментами. А навигаторы в машине помогают проложить к больному оптимально быстрый маршрут, а значит, у врача на общение с пациентом останется больше времени.
Всегда на посту
«В результате улучшилось качество приёма на дому, потому что раньше терапевт был «вооружён» фонендоскопом, теперь же у него с собой расширенный состав лекарств и приборы. А значит, диагноз можно поставить быстрее и точнее. Терапевты же в поликлинике принимают пациентов с 8.00 до 20.00, а не полдня, как раньше, соответственно и время приёма каждого больного увеличилось до 15 минут», - комментирует Инга Кокарева, главврач поликлиники № 64, где внедрён новый стандарт.
Помимо этого в поликлиниках введена система приёма пациентов средним медперсоналом на так называемом «сестринском посту» для выписки медицинских документов (повторные рецепты хроническим больным в ситуации, не требующей коррекции лечения, различные справки, санаторно-курортные карты, направления на медико-социальную экспертизу), измерения артериального давления и других процедур. Таким образом снижается нагрузка на врачей, ведь бумажная волокита съедала у них около половины времени приёма.
«Пациентам для получения рецептов больше не нужно сидеть в очереди к врачу, они приходят в удобное для них время на сестринский пост, который работает все часы приёма поликлиники», - поясняет И. Кокарева.
«Пилотные проекты прекрасны, и главное - они работают и нравятся как медицинскому сообществу, так и пациентам», - резюмирует Ирина Назарова, главврач ГКБ № 57
.
Когда нововведения распространятся по городу? В Департаменте здравоохранения обещают, что в самое ближайшее время начнётся реорганизация ещё 15 поликлиник. А с июля процесс пойдёт во всей сети столичных лечебных учреждений.